Fig. 1. 41/2-årig gosse med suprakondylär humerusfraktur av extensionstyp med bajonettsfelställning (dislokationsgrad 3).

Fig. 2. Samma fraktur efter sluten reposition och perkutan stiftning med släta AO-stift, diameter 1.6 mm. Bilden tagen med C-båge på operation innan stiften nupits av och innan gipsskena anlagts.

Fig. 3. 11-årig flicka med diafysära radius- och ulnafrakturer med bajonettfelställning. Ulnafrakturen är öppen grad 1 (genomstick).

Fig. 4. Samma frakturer efter reposition och elastisk märgspikning med Hackethalspikar. Ulnafrakturen krävde öppen reposition p.g.a. muskelinterponat. Spikdiameter 2.0 mm.

Fig. 5. 9-årig gosse med femurdiafysfraktur.

Fig. 6. Samma fraktur 6 månader senare. Frakturen har akut reponerats slutet och spikats med Hackethalspikar. Spikdiameter 3.0 mm. Frakturen är läkt.

Det råder ingen tvekan om att behandlingen av barnfrakturer har genomgått en smärre revolution. Många fler frakturer opereras i dag än för bara 15 år sedan. 1955 utkom 275 sidor tjocka Blount's "klassiska" lärobok

Fractures in Children. Bokens ledande budskap är att barnfrakturer, med få undantag, bäst behandlas konservativt. Minnesvärda är teckningarna av den operationsbenägne doktorn med åsneöron. Ett representativt citat om behandlingen av suprakondylär humerusfraktur lyder: "The use of internal fixation because conservative management fails on the first try is the way of an impetuous surgeon." Böcker från 60-talet har ungefär samma omfång och inställning. I första upplagan (1972) av Tachdijans bok om barnortopedi står, angående diafysära underarmsfrakturer: "Rarely, if ever, is open reduction of 'both-bone' fractures warranted in children" och intet säges om osteosyntes. Moderna läroböcker i ämnet är på mer än 1000 sidor.
Behandlingsrekommendationerna är varierade och inte sällan kirurgiska.
Det är framför allt tre tekniker, med tämligen olika användningsområden, som spritt sig som en präriebrand: perkutan stiftning, elastisk märgspikning och externfixation.

Perkutan stiftning
Tekniken är mycket användbar vid fixation av metafysära frakturer på de långa rörbenen. Mindre ofta behöver metoden tillgripas vid fyseolyser (Salter-Harris typ 1 och 2). Ibland kan den vara passande vid
intra-artikulära fyseolyser (Salter-Harris typ 3 och 4), oftast vid fraktur av den radiala humeruskondylen, när dislokationen inte är större än att en sluten reposition är framgångsrik. Metoden är väl ägnad vid metacarpal- och metatarsalfrakturer och vid falangfrakturer på fingrar och tår.
Tekniken är enkel. Efter en sluten reposition sättes ett eller flera stift genom frakturen med ledning av en C-båge. Stiften lämnas stickande ut genom huden. Efter en vällyckad perkutan stiftning behövs inte återbesök förrän gipsen avlägsnas. Stiften kan som regel tas bort på mottagningen.
Två typexempel: Vid dislokerade suprakondylära humerusfrakturer har sluten reposition ochperkutan stiftning, oftast med två korslagda släta AO-stift, helt kommit att ersätta behandlingen med olekranonsträck. (Fig. 1 och 2.)
Metoden har flera förtjänster. Man kan på operationsbordet kontrollera att repositionen i frontalplanet är nöjaktig. Detta har minskat antalet varusarmbågar i efterförloppet. Man kan lägga en gipsskena utan att flektera armbågen mer än 90º, vilket minskar faran för cirkulationsstörningar. Risken för redislokation är minimal. Vårdtiden har nedbringats från 3 veckor till mindre än 1 dygn.
Nackdelen med metoden är risken att skada n. ulnaris. Man kan undvika att pricka nerven genom att sätta stiften från radialsidan enbart eller göra en centimeterlång incision över ulnara epikondylen och kontrollera att stiftet inte sättes i nerven.
Vid distala metafysära radiusfrakturer är ett stift en god försäkring mot redislokation under gipstiden. Åtgärden kan betraktas som en dagoperation och barnet kan återvända hem efter några timmar.

Elastisk intramedullär spikning
Metoden är väl lämpad för intern fixation av diafysära frakturer på de långarörbenen, även frakturer med fjärilsfragment. Den spikmodell vi föredrar är halvklotformad i ändarna med liten risk för spikpenetration på fel ställen. De flesta frakturer kan spikas efter sluten reposition. Metodens förträfflighet har lett till att indikationerna för den successivt vidgats. Numera är den vanlig vid underarmsfraktur och, för skolbarn, vid femurdiafysfraktur. (Fig. 3, 4, 5 och 6.)
Metoden har flera fördelar. Risken för redislokation är liten. Vårdtiden för femurfrakturer, som tidigare, med sträckbehandling, var 6-12 veckor, är nu 1 vecka. Barnen kan gå till skolan. Röntgenkontroller av frakturläget under läkningstiden är oftast obehövliga.
Nackdelen med metoden är att spikarna måste tas bort i narkos. Ibland tenderar någon av dem att glida ut och tälta huden, vilket kan framtvinga ett tidigt bortagande. Vi har inte upplevt någon "överväxt" efter femurfrakturer trots att femurs längd återställes vid spikningen.

Externfixation
Metoden har kommit på modet fr.a. vid behandling av femurdiafysfrakturer på
barn. Den tycks vara på väg ned genom åldrarna. Vi har knappast någon egen erfarenhet av denna metod, men vi har fått övertaga skötseln av inte så få Stockholmsbarn, vars femurfraktur behandlats med "X-fix" på "Saint Elsewhere Hospital". Metoden är inte helt lätt och kräver betydande omsorg för att fungera väl. Fördelarna är desamma som vid märgspikning. Pinnarna kan ofta avlägsnas utan narkos. Läkningstiden för frakturen tycks vara
längre än med andra metoder. De beskrivna komplikationerna pinn-hålsinfektion och refraktur genom pinn-hål efter borttagande av fixationen har vi också upplevt.
Sammanfattningsvis har behandlingen av barnfrakturer genomgått lika stora förändringar under de senaste 15 åren som annan kirurgisk behandling. Det mest anmärkningsvärda med dessa förändringar är, i mitt tycke, att de vilar på ett så bräckligt vetenskapligt underlag. Antalet prospektiva randomiserade studier, där de nya metodernas medicinska fördelar påvisas,
närmar sig 0. Ibland använder sig författarna av historiska kontroller, ibland inga kontroller alls.
Kanske är orsaken att de flesta barnfrakturer läker snällt, varför det behövs långa serier för att påvisa en ny metods överlägsenhet. Våra moderna tekniker utmärker sig nog framför allt för att de nedbringar tiden i sluten vård och minskar behovet av upprepade åtgärder, t.ex. rerepositioner eller månsningar i narkos under läkningstiden.