Den första kända vetenskapliga jämförande studien gjordes av Hoffman 1905. Han gjorde fotavtryck på filippinska och centralafrikanska pygméer som aldrig burit en sko och jämförde dessa med sydafrikanska och amerikanska skobärande färgade. I sin studie kunde han konstatera att fotens längsvalv inte har med fotens styrka eller användbarhet att göra och påverkar inte heller gången. Vidare noterades att den skodda foten är mindre flexibel än den oskodda.
Han fann ingen skillnad på fötterna mellan småbarn till skodda och icke skodda populationer och menade att det måste vara skorna som senare omformar och deformerar foten.

Foten plastisk
Foten är, speciellt hos unga, mycket plastisk och kan med kontinuerligt tryck omformas till nästan vilken form som helst. Som exempel på detta nämner Hoffman den bandagerade foten hos kinesiska flickor. Genom att från 5 – 6 års ålder successivt bandagera foten i extrem flexionsställning i mellanfoten fick man till slut framfoten att nästan röra vid hälen så att foten kunde komma i de mycket små skor, som ansågs passande för välbärgade kinesiska damer. Att sedan fötterna blev näst intill obrukbara ansågs mindre viktigt.
Hoffman konstaterade också att den bredaste delen på en oförstörd fot ligger på en linje mellan änden på lilltån och basen på stortån, dvs just där – åtminstone dåtidens – skor är som allra smalast.
Studien belyser visserligen inte problemet hallux valgus specifikt, men Hoffman fann inte en enda oskodd fot med symtom.

Kineser med och utan skor
Från 1950-talet finns en intressant studie av Sim-Fook och Hodgson som jämförde 107 icke skobärande kineser med 118 kineser som till vardags bar en slags enkla sandaler med en läderrem över framfoten. De oskodda var alla fiskare som levde ombord på sina båtar. För att få händerna fria under arbetet med fiskenäten hade de utvecklat en speciell teknik, där de höll näten enbart med fötterna. De skodda hade varierande yrken.
Klinisk och röntgenologisk undersökning avslöjade hallux valgus hos 33% bland den skodda populationen men endast 2% bland den oskodda.
Sim-Fook och Hodgson drog slutsatsen att skor leder till utvecklingen av hallux valgus.

Kinesisk sko.	Geta med tillhörande tabi.

Dålig matchning
Vad man kan anmärka på i denna studie är den dåliga matchningen mellan de bägge grupperna. Vad hade hänt om den skodda populationen fått daglig träning av fötterna och då framför allt stortån, liksom de fiskande kineserna fick? Man har i andra studier kunnat visa att specialanpassad träning kan motverka och t o m bota lindriga former av hallux valgus. Dessutom förefaller det osannolikt att den typen av sandaler som de skodda kineserna bar kan deformera foten till hallux valgus.

Intressant ö-studie
En annan känd studie är den som Shine genomförde 1960 – 1962 på ön S:t Helena i södra Atlanten. I stort sett hela dess befolkning om cirka 4000 människor undersöktes. Cirka 50% av dessa hade aldrig burit skor och den andra halvan hade burit skor mellan 1 och 60 år. Barn under 5 år uteslöts ur studien. Shine fann ingen korrelation mellan kroppsvikt, yrke eller socialgrupp och hallux valgus. Däremot fann han att skor spelade en avgörande roll. Endast 2% av de oskodda hade en halluxdeviation mer än 15 grader med lika könsfördelning, medan han fann dettta hos 16% av de skodda männen och hos 48% av de skodda kvinnorna. Ur sin studie drog Shine slutsatsen att skor och kvinnlig genotyp är en olycklig kombination. Han kunde också visa att man inte nödvändigtvis behöver bära skor från barnsben för att utveckla hallux valgus. Vuxna kvinnor i 40-årsålderna som burit skor endast i några år uppvisade en signifikant större halluxdeviation än sina oskodda medsystrar.
Man har ofta hävdat att överrepresentationen av hallux valgus hos skodda kvinnor beror på det kvinnliga skomodet. Detta antagande förkastades av Shine eftersom kvinnor och män på S:t Helena bar likadana skor. Shines studie är på många sätt unik eftersom man jämför två populationer med samma ursprung och ur matchade socialgrupper. Den enda synbara skillnaden är, att den ena halvan var tvingad att bära skor under arbetstid eftersom deras yrke så krävde.

Barfota i Afrika, med skor i Europa
Några år tidigare gjorde Barnicot och Hardy en studie på barfotafolk i västafrika som jämfördes med skobärande européer, både med och utan hallux valgus.
De fann att den genomsnittliga halluxvinkeln var avsevärt större hos européerna än hos västafrikanerna. Bland européerna var medelvinkeln signifikant större hos kvinnor än hos män. Detta tolkade man sannolikt bero på de europeiska damernas skor, en teori som stöddes av det faktum att man inte fann någon skillnad på medelvinkeln mellan könen i den afrikanska populationen. Denna teori skulle ju senare komma att förkastas av Shine.
Barnicot och Hardy noterade vidare att även om medelvinkeln var avsevärt större bland de européer som led av symtomgivande hallux valgus än ”normala” européer så fanns det en stor överlappning. Sålunda fanns det symtomfria européer som hade större halluxvinkel än de med symtom. Detta gällde bägge könen. En överlappning fann man även mot den afrikanska populationen. Sålunda fann man ett stort antal asymtomatiska afrikaner med större halluxvinkel än flera européer med symtom. En halluxvinkel överstigande 10 grader fanns hos en del afrikaner under 25 år, men man noterade en klart ökande vinkel med stigande ålder, och detta kunde ju definitivt inte förklaras av skobärande.
En av de senaste rapporterna kommer från Japan och doktor Kato. Före 1970 var hallux valgus ett nästan okänt begrepp i Japan. På universitetssjukhuset Kyorin i Tokyo opererades hallux valgus för första gången 1972. 1960 tillverkades cirka 8 milj par läderskor i Japan, 1975 hade den siffran ökat till cirka 48 milj par. Tillverkningen av den traditionella japanska skon kallad ”geta” minskade i motsvarande grad under samma period. ”Getan” är en slags träsko med en platt träsula och en rem som separerar stortån från övriga tår. I ”getan” bär man en speciell socka en s k ”tabi” som tillåter stor rörlighet av samtliga tår. Idag har både ”geta” och ”tabi” nästan försvunnit och är inte tillåtna att bära på de flesta arbetsplatser. Hallux valgus är idag en relativt vanlig åkomma i Japan och är som på de flesta andra håll överrepresenterad bland kvinnor. Kato drog slutsatsen att den kraftigt ökande frekvensen av hallux valgus väl kan förklaras av förändringen i den japanska skotraditionen.


Arkeologiska studier
Det blir allt svårare att finna oskodda populationer på vår jord. Mark Meyer rapporterade 1979 om en annorlunda studie. Han undersökte fotskelettet och mätte halluxvinkeln på de skelettlämningar man funnit från två olika medeltida populationer. Den ena gruppen var Pecosindianer som levde i västra USA och var ett barfotafolk, den andra gruppen var medeltida jugoslaviska bönder som på fötterna bar en slags enkla läderskor. I sin studie fann Meyer en statistisk signifikant högre andel hallux valgusfötter bland de jugoslaviska bönderna än bland indianerna. Han är dock försiktig med att dra några direkta slutsatser av sin studie och menar att det kanske ligger genetiska faktorer bakom. Det faktum att Pecosindianerna var barfota och bönderna skodda kanske bara var en tillfällighet.
Frågan är om man någonsin igen kommer att kunna genomföra en större jämförande studie mellan skodda och oskodda populationer. Av de studier som finns kan man dra slutsatsen att skobärande kvinnor är predisponerade att utveckla hallux valgus. Skor stänger inne foten och leder till muskelatrofi och imbalans som i sin tur kan leda till statisk deformitet och en svagare och mindre flexibel fot. Enbart skor är inte hela förklaringen till hallux valgus men spelar sannolikt en stor roll.

Orsaken ännu oklar
Många andra faktorer om etiologin till hallux valgus har lagts fram genom åren.
Metatarsus varus primus, dvs en ökad vinkel mellan 1:a och 2:a metatarsalbenet, har ofta nämnts som en viktig faktor. Ett samband finns, men om det är hallux valgus som utvecklas sekundärt till metatarsus varus primus eller tvärtom har aldrig säkert kunnat visas.
Andra anatomiska orsaker till hallux valgus som nämnts är för lång metatarsale I,
rund form på metatarsalhuvud I, alltför sned vinkel på leden mellan metatarsale I och cuneiforme I som i sin tur leder till metatarsus varus primus, avvikande vinklar subtalärt ledande till pronationsställning av foten samt imbalans mellan stortåns abductor- och adductormuskulatur.
En viss ärftlighet av hallux valgus har kunnat påvisas, sannolikt är den autosomalt dominant med inkomplett penetration.
Sammanfattningsvis kan man säga att mycket har skrivits om hallux valgus men lite har kunnat bevisas. Dåligt passande skor är en viktig faktor, men modets makt förefaller vara större än förnuftets. Kvinnlig genotyp och kvinnliga skor tycks vara en dålig kombination. Det är emellertid svårt att ändra på sitt genetiska arv, men lätt att tillverka bättre skor. Borde vara.

Författarna:Anders Roman är överläkare vid ortopedkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona. Referenser från författaren på begäran.