Höftfyseolys debuterar i 13-årsåldern hos pojkar - hos flickor något år tidigare. Oftast kommer den smygande, vilket innebär att det tar tid innan vare sig patient eller doktor reagerar. Orsaken till sjukdomen är okänd - möjligen kan den ha något samband med längd och vikt. Behandlingsmetoden är ofta spikning för stoppa upp glidningen.

 Höftfyseolys innebär att en glidning sker mellan caput och collum femoris genom mellanliggande tillväxtzon (fys). Caput behåller sin position, medan resten av femur glider framåt-uppåt-utåt. I svensk litteratur ses också benämningen epifyseolys.

Etiologi
Orsaken till höftfyseolys är okänd. Man vet att fysens hållfasthet minskar vid ökad tillväxthastighet. Höftfyseolys uppstår vanligen under tillväxtspurten i puberteten. Medelåldern vid symtomdebut är 13 år för pojkar och 12 år för flickor.
Vi vet också att barn med höftfyseolys ofta är långa och kraftigt överviktiga för sin ålder. Detta har lett till spekulationer både om en mekanisk och en hormonell orsak. Emellertid finns sällan någon anamnes på trauma, och hormonella analyser är hos majoriteten av patienter normal.
Hos barn med hypothyreos, hypogonadism, och hos barn under GH-behandling
finns däremot en ökad risk för höftfyseolys. Dessa barn kan drabbas av höftfyseolys vid mycket tidigare eller senare ålder än normalt. Det är också känt att en viss ärftlighet finns för sjukdomen - risken för en förstagradssläkting är cirka 10 %.
Sjukdomen är något vanligare hos pojkar än hos flickor. Risken att någon gång under uppväxtåren drabbas av höftfyseolys (kumulativa incidensen) är 7-10/10 000 för pojkar och 5-6/10 000 för flickor.

Diagnos
Symptomen debuterar ofta smygande, med tilltagande hälta, utåtrotation av benet och värk i låret ned mot knäleden. Det finns därför ofta både en patients delay och en doctors delay före diagnos, ofta på flera månader vardera.
Vid den kliniska undersökningen ser man ofta en utåtrotationsställning av benet, och vid flexion i höften dras benet i abduktion - utåtrotation.
Glidningen kan röntgenologiskt vara mycket diskret. Collum förskjuts rakt framåt i förhållande till femurs anteversionsplan. Det betyder att man vid små glidningar måste framställa en projektion vinkelrät mot glidningsriktningen för att förändringen skall kunna upptäckas. Ofta fås en sådan bild vid s.k. Lauensteinprojektion (Fig 1). Mer exakta metoder för
att framställa en rak sidobild av collum finns framtagna både i Lund och Göteborg.
Vid osäkerhet om diagnos måste röntgen upprepas efter några veckor. Ofta ses då vid glidning remodelleringstecken som styrker diagnosen.

1. Röntgen av 13 årig pojke med 3 månaders anamnes på värk och hälta höger höft. I frontalprojektion (A) ser höftleden väsentligen normal ut, medan Lauensteinprojektion visar en klar höftfyseolys (B).

Naturalförlopp
När glidningen börjat finns en kvarstående svaghet i fysen, vilket medför en stor risk för fortsatt glidning. Denna risk kvarstår under hela uppväxttiden, tills fysen börjar slutas. Risken för artros i vuxenlivet efter fyseolys i tonåren är ökad i förhållande till glidningsgraden. I en svensk undersökning sågs efter obehandlad fyseolys artros hos 60 % av patienterna i 50-årsåldern.
Den svaghet som orsakat fyseolysen är bilateral, och man vet att 60 % av patienterna förr eller senare får en glidning även i den andra höftleden.

Behandling
När diagnosen ställts skall barnet uppmanas att ej belasta benet, och det skall akutremitteras för behandling. Om fyseolysen inte behandlas och fortsatt belastning sker finns en risk för progress av glidningen.
Behandlingen går således ut på att förhindra fortsatt glidning med en metod som är så skonsam så att inte kärlskada uppstår. Detta sker genom spikning utan reposition, exempelvis med LIH-spiken, som har fördelen att den följer med caput vid collums fortsatta tillväxt, och att den inte kan glida ut (Fig 2). Det finns därmed ingen risk att spiken förlorar sitt fäste.
Även vid större glidningar fixeras caput utan repositionsförsök. Under åren efter spikning sker en remodellering som resulterar i att den utåtrotationsstöllning som benet har successivt korrigeras.
Två tidiga komplikationer, chondrolys och caputnekros, är fruktade då de medför stor risk för tidig artrosutveckling. Caput får så länge fysen är öppen i stort sett all blodförsörjning via blodkärl som ligger intraartikulärt och passerar längs collum utanför fysen innan de penetrerar in i epifysen.Det är då lättförståeligt att en akut glidning medför en hög risk för nekros, medan kärlen vid kronisk långsam glidning hinner
adaptera sig. I långtidsstudier har det också visats att den ökade risken för kärlskada som finns vid försök till reposition, medför att resultaten efter reposition är klart sämre. Detta gäller i samtliga fall av fyseolys, utom i de sällsynta akuta uttalade glidningarna - där försiktig reposition kan vara försvarbart.
Chondrolys innebär att ledbrosket av okänd anledning går i nekros, synligt på röntgen som ett partiellt eller totalt försvinnande av ledbroskspalten.
Orsaken är okänd, men kan vara en bristande nutrition av ledbrosket från synovialvätskan.
Internationellt finns en tendens att överbehandla den glidna höften, genom sluten eller öppen reposition, genom korrigerande osteotomi, eller genom att använda flera spikar. Det finns samtidigt en tendens att inte beakta den höga risken för kontralateral glidning. Ett kortsiktigt till synes lyckat behandlingsresultat kan visa sig i ett betydligt sämre långtidsresultat. Den bristande kännedomen om långtidsresultaten med olika behandlingsmetoder är huvudorsaken till detta. Dessutom finns tre vanliga missförstånd som jag tror bidrager;
1. Höftfyseolys är nästan aldrig en skada, utan en konsekvens av en svaghet i fysen - en svaghet som är bilateral. Profylaktisk spikning innebär således inte att man behandlar en frisk höft.
2. Fysen har inte formen av en sfärisk yta, utan är mer lik ytan av en cylinder. Detta är orsaken till att glidningen alltid sker åt samma håll.
Det är också orsaken till att epifysen inte kan "rotera runt". Detta är i sin tur anledningen till att endast en centralt placerad spik eller skruv behövs för att stabilisera fyseolysen. Flera icke centralt placerade
spikar ökar risken för caputnekros och risken för ledpenetration.
3. Det finns en stor förmåga till remodellering av caput-collum under åren efter glidning. Efter spikning in situ ses därför en successiv normalisering av rörelseförmåga och rörelseomfång, även om viss
kvarstående utåtrotation ibland ses. Denna medför dock sällan några subjektiva besvär.

2. Höftfyseolys som fixerats med LIH-spik (A). Vid avslutad tillväxt har spiken följt med collums tillväxt, vilket ses genom att spikänden protruderar mindre lateralt (B).

Prognos
Prognosen avgörs som tidigare nämnts i stort av graden av glidning och av förekomst av tidiga komplikationer som caputnekros och chondrolys. Vid spikning in situ med en central spik är dessa komplikationer sällsynta, ca 2%. Svenska långtidsundersökningar har visat att 30 år efter glidningsdebuten har av de patienter som behandlas då glidningen är liten 10% artros, medan 40% av de med uttalad glidning har artros.
Den höga risken för utveckling av glidning även i den andra höften (60%) måste beaktas. Vid flera kliniker (bland annat i Lund) spikas alltid den kontralaterala höften profylaktiskt samtidigt med den primärt glidna, och risken för bilateral glidning är då eliminerad. Patienten kan tillåtas vara med i gymnastik och idrotta som vanligt. Vid andra kliniker följes den kontralaterala höften med upprepade röntgenkontroller fram tills fysen börjar slutas. Hos dessa ungdomar är det väsentligt att de röntgenundersökes cirka var tredje månad och vid minsta besvär från den icke opererade sidan.

Referenser Jerre R. Physiolysis of the hip. Epidemiology, diagnosis and long-term follow-up. Thesis, University of Göteborg, Göteborg, Sweden 1995. Hansson LI, Hägglund G, Ordeberg G. Slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden 1910 - 1982. Acta Orthop Scand 1987;58: Suppl. 226. Hägglund G. The contralateral hip in slipped capital femoral epiphysis. J Ped atr Orthop. J Pediatr Orthop.1996; 5B:158-161.

Sammanfattning
Vid värk och och/eller hälta i tonåren måste alltid höftfyseolys misstänkas. Därför skall alltid i dessa fall höftröntgen utföras, med projektioner som kan avslöja även en diskret fyseolys. Prognosen avgörs bland annat av graden av glidning, varför tidig diagnos är viktig.
Behandling sker genom spikfixation av caput. Risken för kontralateral glidning är 60%, och man måste ha ett vårdprogram där detta beaktas. n