Olika kirurger och kliniker skulle kunna ha haft olika indikationer, både kliniskt och röntgenologiskt, för operationen. Vid införandet av vårdgarantin försökte man standardisera indikationerna och i Allmänna råd, Socialstyrelsen (1991:11) definierades prioriteringsgrupper 1, 2 och 3 med olika indikationer, varav grupp 1 och 2 omfattades av vårdgarantin.

 

Indikationer och prioriterinar för total ledplastik i höft- och knäled

De nationella registren för höftplastiker och knäplastiker inom ortopedisk verksamhet ger goda möjligheter att kartlägga omfattning och kvalitet på verksamheten. Kunskapsutvecklingen inom ledplastikkirurgin är snabb och omfattande, vilket också medför att dagens prioriteringsregler kontinuerligt är föremål för omprövning. Indikationerna vidgas till att omfatta nya patientkategorier i takt med att nyttan och effekten av operationen förbättras. Idag opereras cirka 50% av alla med höftarthros.

Indikationen för ledplastiker har hittills följt internationell vetenskaplig praxis och erfarenhet. Jämfört med USA är operationsfrekvensen för höftledsplastiker betydligt högre i Sverige. Vid 1980-talets slut var det ungefär 2,5 gånger så vanligt att en svensk fick en ny höftled som en invånare i USA. Skillnaden i operationsfrekvens kan delvis förklaras av att Sverige har en äldre befolkning än USA.

 

För att bedöma om en patient skall opereras med total ledplastik måste hela hans situation medicinskt och socialt bedömas. Naturalhistorien vid sjukdomarna artros och reumatoid artrit är sådan att en väl genomförd icke-operativ behandling måste föregå det operativa ingreppet under avsevärd tid. Denna behandling inkluderar reducerad fysisk aktivitet, intermittent användning av käpp, specifik sjukgymnastik och antiinflammatorisk medicinering. Den bästa kandidaten för operationen är generellt sett patienter över 60 års ålder av det skälet att både livslängden hos protesen och kravet på protesen då är reducerade. Operationen utförs på patienter med måttlig till svår smärta/värk och allvarlig funktionsinskränkning med reducerad livskvalitet, samt vid leddeformiteter som är uttalade. Indikationerna måste sedan även grunda sig på röntgenbildens utseende. Man måste här kräva en ledspringesänkning med mer än 50% och en klassifikation av röntgenförändringar både i höft- och knäled. Den kliniska rutinen idag medger detta och kommer att underlättas ytterligare av systematisk registrering.

 

Patienter som åtgärdas med total ledplastik skall vara medvetna om att ledrekonstruktionen skapar en bra och smärtfri höft- respektive knäled, men ingen normal sådan. Operationen avser att ge tillförlitlig smärtlindring och bra, men icke normalt rörelseomfång. Den tillåter begränsade dagliga aktiviteter som gående, sittande, trappgång, bilkörning, cykling, simning m m. Kraftfull fysisk aktivitet och motion bör inte tillåtas och kraftfullt fysiskt arbete med framför allt repetitiva höga påkänningar på leden bör inte förekomma efter operationen på grund av risken för mekanisk proteskomplikation med lossning av de insatta komponenterna.

Patienter med behov av elektiv total höftleds- och knäledsartroplastik kan delas in i tre prioriteringsgrupper:

 

Grupp 1

Reumatoid artrit med svår smärta och/eller snabbt progredierande leddestruktion. Ofta föreligger risk för sekundära effekter på andra sjuka leder och risk för försämring till annan funktionsklass. Röntgenförändringar motsvarande Larsen typ III och IV.

Utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande bendestruktion, frakturrisk eller infektion är exempel på svår lokal komplikation som kräver snabbt omhändertagande.

Patienter med svår och invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt rörlighet i huvudsak artros och nekroser. Förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och förväntad försvårad rehabilitering. Röntgenförändringar motsvarande total broskförlust och även bendestruktion.

Svår invalidiserande smärta på grund av komplikation till höftfraktur. Gruppen omfattar 15% av de totala artroplastikerna. I allmänhet behandlas dessa patienter inom 1 månad.

 

Grupp 2

Typiska medicinska kriterier med grundsjukdom artros, reumatoid artrit, följdtillstånd till höftfraktur eller annan fraktur, andra specifika höftsjukdomar med smärta och rörelsehandikapp. Patienten upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som starkt påverkad. Det föreligger ofta varierande grad av social indikation, inklusive påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till självständigt leverne. De flesta patienter som blir aktuella för total ledplastik uppfyller dessa kriterier. Röntgenförändringar kan inkludera enbart broskdestruktion. Gruppen motsvarar 2/3 av utförda plastiker.

Patienter i grupp 1 och 2 omfattas av vårdgarantin och garanteras operation inom 3 månader.

 

Grupp 3

Vissa patienter får räkna med en längre väntetid än 3 månader till operation. Det gäller patienter med typiska sjukdomstillstånd i höft- och knäled med diagnos som angivits ovan men med måttliga besvär. Patienten kan fördra smärtorna med analgetika och funktionen är i varierande grad acceptabel. Arbetsförmåga och enskild ADL-funktion ej nämnvärt påverkad. En indikation kan vara progredierande deformitet med dålig långtidsprognos i knäleden. Ofta betingas operationsindikationen av patientens önskan att utföra speciella aktiviteter. Denna patientgrupp är förhållandevis liten, cirka 15% av antalet höftplastiker."

Uppföljning av höftplastiker i Sverige har gjorts genom Svenska Nationella Höft-plastikregistret, där samtliga höftplastikreoperationer registrerats sedan slutet av 70-talet och där man kan utläsa att låg frekvens av reoperationer innebär ett gott resultat. Med hjälp av detta register har man kunnat sortera ut defekta protestyper, verifiera eller förkasta olika kirurgiska tekniker etc. Däremot saknas uppgifter om indikationer för höftplastikoperationen och vidare saknas uppgifter om omfattningen av röntgenologiska förändringar före operationen liksom om röntgenologisk bedömning av insättningen.

Dessutom föreligger uppföljning av höftplastiker i form av resultat från olika fråge-formulär, vilka var för sig är väl validerade med avseende på smärta och gångfunktion. Dessa uppföljningar har varit delar av vetenskapliga studier, ofta med olika selekterade material vid specialkliniker, vilket gjort det svårt att göra jämförelser. I motsats till dessa omfattar denna studie flera sjukhus med ett oselekterat material, dvs en nomalproduktion

På initiativ av Socialstyrelsens Harriet Malmquist gjordes i november 1995 en genomgång av patientjournaler och pre- och postoperativa röntgenbilder på patienter som opererats med höftplastik vid fyra västsvenska sjukhus under en perioden 94 08 01 - 95 09 01 som ett led i kvalitetssäkring.

Syftet var att studera effekterna av fritt vårdsökande i Västra regionen avseende vårdutnyttjande, tillgänglighet för vårdsökande med olika huvudmän och jämförelse av medicinska indikationer mellan vårdgivare.

I journalstudien registrererades en mängd variabler som grad och duration av smärta, väntetid, vårdtid, peroperativ blödningsmängd, operationstid, rörelseomfång, tidigare höftoperationer, klinisk diagnos och om patienten tillhörde eget upptagningsområdet eller ej. Brev skickades ut till berörda klinikcheferför att journaler och röntgenbilder skulle vara framtagna vid besöket.

 

Sammanlagt gick vi igenom 333 patientjournaler, 75 vid sjukhus 1, 77 vid sjukhus 2, 80 vid sjukhus 3 och 101 vid sjukhus 4. Tyvärr fanns i många journaler ingen eller en dålig analys av patientens smärta; vidare var rörelseomfånget och gångsträckan ej sällan dåligt beskrivna.

Det var skillnader emellan de olika sjukhusen beträffande diagnoser, men diagnosen artros var överallt den vanligaste och utgjorde mellan 75% och 50 %. Den näst största diagnosgruppen var höftledsfrakturer som utgjorde 15 - 25 % av plastikoperationerna. Stora skillnader fanns också mellan sjukhusen beträffande medelåldern för de opererade patienterna, och för medelålder och diagnos, t. ex så hade på sjukhus 2 så mycket som 34% av patienter >60 år diagnosen höftfraktur.

 

Patienternas genomsnittliga ålder var lägre på sjukhus 2 än på de övriga sjukhusen, 64 resp. 70 år. För patienter >60 år gjordes en jämförelse beträffande väntetid och duration av besvär för de från eget upptagningsområde ("egna") resp. från annan huvudman ("andra" eller "utomlänspatienter"), se tabell 1, 3 och fig. 2.

För sjukhus 1 var väntetid och duration ungefär samma för "egna" respektive "andra", medan det för sjukhus 2 fanns en tendens till längre väntetid för de få andra patienterna. För sjukhus 3 noterades en längre symtomduration för de andra. Vi noterade stora skillnader mellan sjukhusen beträffande symtomduration och väntetid, där sjukhus 2 hade de längsta av dessa. Det fanns även antydda skillnader i operationstid och blödningsmängd mellan sjukhusen (tabell 2), även om hänsyn tas till diagnos.

 

Smärtananalysen fick i denna studie begränsas till om det i journalanteckningarna var beskrivet om patienten hade belastningssmärta eller enbart vilovärk. Vid diagnos artros var relationen belastningssmärta/vilovärk vid sjukhus 1: 22/32, sjukhus 2: 12/24, sjukhus 3: 32/22 och vid sjukhus 4: 29/30. Om enbart de med ålder >60 år jämförs blir motsvarande siffror respektive 18/24, 10/12, 31/21 och vid sjukhus 4: 21/27. Det fanns således en tendens till att sjukhus 2 opererade artrospatienter först när de fått vilovärk, dvs ur smärtsynpunkt betydligt mer sjuka patienter.

Vad gäller smärta och fördelning mellan "egna" och "andra" patienter gick detta att jämföra endast för sjukhus 1 och 3 beträffande diagnos artros och ålder >60 år. Vid sjukhus 1 var motsvarande värden för belastning/vilovärk för egna patienter 8/13 och för andra 10/11, medan vid sjukhus 3 värdena var 25/11 respektive 5/10. Således fanns en tendens till att patienter från andra huvudmän hade mera smärta.

Vid röntgenstudien i vecka 42 besöktes samma sjukhus och bilderna var upphängda för genomgång, utom på ett sjukhus, där man uppgav att man ej fått patientlistor. Villig personal hjälpte dock till att få fram bilderna, och de kvarvarande bilderna beställdes i efterhand till Malmö för senare bedömning liksom för enstaka fall från de andra sjukhusen, där bilderna var utlånade.

På preoperativa bilder bedömdes artros-artritförändringar som broskhöjd, förekomst och storlek av cystor och osteofyter, scleros, attrition eller destruktion av ben. Dessa bedömningar gjordes både på aktuell och kontralateral sida. Skillnader i attrition vid preoperativ röntgen fanns mellan de olika sjukhusen, se fig 4.

Protesinsättningen bedömdes även med hänsyn till varus - valgus, cementering, cuppens inklinationsvinkel m.m. där avvikelser bedömdes som mindre god protesinsättning; även här noterades vissa skillnader mellan sjukhusen.

 

Diskussion

Det finns problem vid analysen såsom skillnader i diagnoser och åldersgrupper mellan de olika sjukhusen. Begreppet smärta är inte entydigt för alla patienter eller alla ortopeder och sannolikt inte heller för alla ortopedkliniker. Det är således inte troligt att smärta har registrerats på samma sätt på de olika sjukhusen. Dessa problem finns alltid vid retrospektiva genomgångar.

Pga att det fanns brister i / avsaknad av beskrivning av smärta och funktion i vissa journaler kunde vi ej klassificera patienterna enligt de olika prioriteringsgrupperna på ett säkert sätt så som de redovisas i Allmänna råden från Socialstyrelsen. Det kan sägas att vid journalgenomgången fann man ingen patient som inte hade besvär nog att motivera en operation. Det hade dock varit önskvärt med en bättre registrering av funktion och smärta för att kunna följa upp patienterna inte bara i denna studie utan som ett led i en kvalitetssäkring för den enskilda kliniken. Ett sådant formulär borde utarbetas för användning i hela Sverige. I ett sådant formulär skulle också registreras uppgifter om funktion och smärta hos patienterna vid rutinmässigt återbesök för att använda vid kvalitetssäkring.

Det fanns skillnader vad gällde blödning, operationstid, protesens insättning och protestyp. Det fanns en antydan till korrelation mellan kort operationstid och minuspoäng vid röntgenologisk bedömning på hur bra protesen hade satts in.

Bilaga 1 • Postadress (ger oss utomlänspatienter) • Kön • Diagnos • Sida • Duration av höftfraktur • Tidigare operation • Yrkesverksamhet • Smärta enligt två klassifikationer • Gångförmåga enligt en klassifikation • Rörlighet (mätning av extension, flexion, abduktion, adduktion, inåt- och utåtrotation) • ADL enligt klassifikation • Analgetikakomsumtion • Typ av smärta (belastningssmärta - nattlig värk) • Längd och vikt • Väntetid • Protestyp • Vårdtid • Blödning • Operationstid

Registreringen av olika förändringar på röntgenbilderna var onödigt omfattande, och vid statistiska bearbetningen fanns inga skillnader vad gäller sekundära artrosförändringar. Förekomst av attrition var dock signifikant vanligare hos patienter behandlade på sjukhus 2, både hos egna och utomlänspatienter, vilket kan vara till nackdel. Attrition kan innebära tekniska operationssvårigheter, t. ex. kan man bli tvungen att göra bentransplantation med förlängd operationstid och risk för dålig inläkning.

Vi fann således ingen skillnad mellan behandlingen av utomlänspatienter (definierade som ej från eget upptagningsområde) och egna patienter mellan sjukhusen eller inom det enskilda sjukhuset. Möjligen hade utomlänspatienter en tendens till att ha mer avancerad artros än de egna patienterna. En anledning till detta skulle kunna vara att de övriga klinikernas utomlänspatienter är mantalsskrivna i Göteborg och Göteborgspatienterna står länge på egna väntelistan innan de söker vid annat sjukhus. En indikation på att så är fallet utgör observationen att det finns röntgenologisk attrition/destruktion på de egna artrospatienterna, som opererades vid sjukhus 2. Det fanns även stora skillnader i smärt-duration och väntetid, där sjukhus 2 skilde ut sig på ett negativt sätt.

Tidigare var det ett stort flöde till Sahlgrenska för höftplastikoperation men nu förefaller detta ha vänt och patienterna åker ut från Göteborg. Frågan är om inte en strukturering och en plan för hur man långsiktigt skall planera höftplastikkirurgin bör göras för att kunna få ut så stor effekt av operationerna som möjligt i Göteborgsregionen i stället för att få dessa kraftiga skiftningar. Ytterligare en fråga är om det stora antalet utomlänspatienter beror på ekonomiskt incitament eller på patientens fria vårdval.

 

Bilaga 2 Protokoll för bedömning av artros i höftleder, båda höftlederna bedöms. Broskhöjd mäts i mm. Cystor=subchondrala cystor. Scleros=subchondral scleros. Attrition=substansförlust genom nötning. Markering med + eller -. dx sin Broskhöjd lateralt centralt   Cystor, förekomst enstaka flera <0,5 cm >0,5<1,0 >1,0 Scleros, förekomst lätt måttlig/svår Osteofyter, förekomst små (< 3mm) medel (3-6 mm) stora (>6 mm) Attrition, förekomst lätt (<5 mm) måttlig/svår (>5mm) Caputnekros, förekomst Status post fraktur Artros dx: Ingen........Osäker........Lätt.......Moderat.........Svår......... sin Ingen........Osäker........Lätt.......Moderat.........Svår.........

Konklusion

Skillnader i behandlingen av patienter fanns mellan sjukhusen och vid en analys fann vi det troligt att det berodde på de ekonomiska styrsystemen.

Denna typ av kvalitetskontroll anser vi vara intressant att göra på flera sjukhus inte bara vad gäller höftplastiker, utan också på andra patientkategorier med en väl definierad diagnos och/eller operationstyp, med stora volymer och med rutinmässig behandling. Detta skulle ge upplysningar om hur man följer rekommenderade kliniska indikationer och om vilka patienter man behandlar eller opererar. Vidare kan man rättvisare jämföra kliniker genom att stratifiera grupperna med hänsyn till olika faktorer som ålder, svårighetsgrad av sjukdomen m. m. och resultaten skulle kunna ligga till grund för rekommendationer för att uppnå en bättre kvalitet.