Framtidsteknologi på ICAP-möte
| Den amerikanska flaggan inlaminerad i hylsan kan väl bildligt få sammanfatta årets ICAP; ett intressant möte med mycket amerikansk prägel - men också med tre svenska föreläsare. |
 |
| Framtidsteknologi på ICAP-mötet i Kalifornien. Mötet hade mycket amerikansk prägel. Bilder lånade av Össur. |
 |
Konferensen samlade runt 350 deltagare. Sammansättningen var tvärfacklig med representanter från många yrkesgrupper. Förutom deltagare från USA kunde jag räkna fram att 16 andra nationer deltog. En delegation från Skandinavien på 18 intresserade åkte som grupp till ICAP. Här följer ett referat från de mest intressanta föreläsningarna.
Hedrande svenskt
Inledningen kändes för mig som är svensk hedrande. De två första föreläsningarna gavs av två svenskar. Rickard Brånemark, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, gav oss en intressant inblick i aktuella resultat av osseointegrering.
Föredraget Bone Anchored Amputation Prostheses på en hel timma kan kort sammanfattas med följande: Urvalskriterierna för att välja ut rätt patient (stump) är ytterst viktiga för att få metoden att fungera. Majoriteten av de patienter som man anpassat proteser på är transfemoralt amputerade. De patienter som bäst lämpar sig för att få osseointegration är traumafall. På transtibial nivå har de första resultaten varit sämre än på transfemoral. Erfarenheter tyder dock nu på att skelettförankring av en protes enligt osseointegrationsprincipen kan vara till stor fördel vid rehabilitering av amputerade. Rehabiliteringstiden är lång, upp till två år. En anmärkningsvärd iakttagelse som alla patienter som testat osseointegrering har gjort, är avsevärt förbättrad sensorisk uppfattning i protesen, ett fenomen som nu benämns osseoperception. Denna sensoriska förmåga har studerats och också bekräftats med trycksimulering och vibrametri. För oss skandinaver är osseointegrering inget nytt då det har förelästs om på ett flertal konferenser. Det måste dock kännas konstigt för USA-publiken att man inte, vad jag vet, har en egen forskning inom detta område. I en mycket bra och aktuell artikel i OM nr 4 2001 beskrivs osseointegreringsmetoden och resultaten av Brånemark själv, se därför denna artikel.
Göran Lundborg, Lunds Universitetssjukhus, pratade om morgondagens proteshand. Man förstår att det är en enormt stor utmaning att försöka få fram något som har alla de funktioner som en frisk hand har. Alla har ju prövat att ta undersökningshandskar på sig och ingen har väl missat att man bara av det blir “handikappad”. Målet för det forskarlag som Göran leder är att skapa en handprotes som både ser ut och fungerar som en riktig hand. Handen ska greppa och känna och styras av viljan. Känsel, som troligtvis är mycket svårt att konstruera, låter man hörselsinnet få ta över. Genom att sätta små mikrofoner på fingertopparna hör användaren hur ytan ser ut, varje struktur har sitt eget karakteristiska ljud. Den hörande handsken används redan nu i rehabilitering av patienter med nervskadade händer. Jag fick uppfattningen att Göran tycker att dagens myoelektriska proteser redan är gammal teknologi. Antalet armproteser som i dag utrustas med intelligenta händer i Sverige är litet. Marknaden för intelligenta händer är inte stor och därför satsas det heller inte på detta.
Stuart Allan Green, USA, föreläste om stumpförlängning med Ilizarovmetod. Groteska bilder på olika förlängningar visades. Detta kändes inte aktuellt för våra skandinaviska förhållanden. Som Stuart också sa, är det bättre om kirurgen lägger ner mer möda och kraft på att skapa en lång amputationsstump redan från början. I extremfall på traumapatienter kanske denna metod någon gång kan användas.
Frank Gottschalk, USA, pratade om adekvat amputationsteknik med avseende på att skapa en biomekaniskt balanserad stump för att kunna kontrollera adduktionen på transfemoral nivå. Man har insett att bl.a. den viktiga adduktionen är svår att kontrollera för den transfemoralt amputerade. Om man inte gör amputationen som Frank G beskriver den ställs femurskaftet i abduktion inuti proteshylsan. Musklerna måste förankras med tanke på de biomekaniska belastningar som uppkommer i en proteshylsa vid belastning. Längden på amputationsbenet har mycket stor betydelse för hur adduktorerna kan balansera de starkare abduktorerna. Gottschalk listade kategoriskt följande i sin presentation:
Hylsdesignen (ICS, Quadrilateral etc) kan inte kontrollera femurs adduktionsställning inuti hylsan.
Protesinriktningen har ingen inverkan på femurs adduktionsvinkel.
Amputationsprinciperna för muskulär balans är helt avgörande för resultatet och patientens möjlighet att rehabiliteras med protes.
Energiåtgången vid gång med transfemoral protes är 65% högre än med friska benet kvar. Detta procenttal kan minskas med rätt amputationsmetod.
Vid en kortning av femur med 1/3 resulterar detta i 70% förlust av adduktionsmoment. Adductor magnus är den stora momentstabilisatorn.
Alla amputationsteam bör ta del av Gottschalks publiceringar. Han nämnde att det tyvärr finns även nyskrivna läroböcker i amputationsteknik med skräckexempel på hur amputationen ska gå till. Jag trodde personligen att just amputationen av ben, som troligtvis var något av det första man gjorde inom ortopedin, hade analyserats bättre.
Richard Sherman, USA, talade om fantomsmärtproblematiken. I tidiga studier rapporteras låga procenttal som hade problem med fantomsmärta. I aktuella studier är det tvärtom, upp till 80% av de amputerade har problem. Olika faktorer som kan påverka är t.ex. om patienten haft stora smärtor innan amputation. Stora smärtor innan ger ofta brännande fantomsmärtor efter. Blodflödespåverkan orsakar smärta. En ökad genomblödning minskar smärtan. Stress ökar smärtan! Protesanpassningen påverkar uppkomsten av smärta. Sherman frågade sig varför 20% inte har några smärtor alls? Kan det vara genetiska orsaker eller olika smärttrösklar hos patienterna? I en israelisk studie (Seltzer) har man sett skillnader i gener mellan dem som har smärta och dem som inte har smärta. Denna nya insikt kan bana väg för ny medicinering.
Shermans studier visar att reamputationer inte har någon påverkan på fantomsmärtan däremot har man sett att om muskulaturen fixeras så att patienten kan använda muskelsträckning så kan detta minska smärtproblemen. Förutom medicinering rekommenderar Sherman muskelbiofeedback. Om patienten med hjälp av EMG kan “hitta” musklerna i sitt amputerade ben kan de också lättare själva hantera smärtan. För vidare information rekommenderar Sherman sin bok Phantom Pain.
Avancerad knäteknik
Hugh Herr, USA, visade en ny protesknäled med nya funktioner för att öka möjligheten att “se” underlaget, terrängen där protesen används. Med knäts nya indatafunktioner ska det t.ex. vara möjligt för en transfemoralt amputerad att gå nerför en trappa på samma sätt som en frisk person. Knät går under namnet MIT som kommer av Massachusetts Institute of Technology. Nyvunnen teknologi med avancerad datateknologi på knäprotesfronten kommer nu starkt, men frågan är vem som får möjlighet att använd den? Tendenser i det upptagningsområde där jag själv arbetar visar på att även aktiva, traumatiskt amputerad unga människor inte får möjlighet att använda nyvunnen teknik pga den rådande landstingsekonomin. Håller den svenska sjukvården för de amputerade på att halka efter?
Robert Gailey, USA, har specialiserat sig på mätning av “mobility as an instrument” för att kunna bedöma vilket träningsprogram och vilka proteskomponenter man bör välja. Som sjukgymnast har han tränat många av de idrottare som använder protes i sin idrottsutövning. Detta föredrag var mycket präglat av det regelverk som används i USA och man förstår att det gäller att ha gedigen dokumentering på att nya komponenter kan öka patientens livskvalitet för att kunna övertyga försäkringsbolagen om att betala de ökade kostnaderna. Nya avancerade fötter och komponenter kostar idag mångfalt mer än själva protesanpassningen. Allt mer av kostnaden går till komponenter. Detta är något som vi alla ser inom sjukvården. Framstegen med nyvunnen teknologi är självklart bra men vi har inga instrument för att avgöra vem som ska få nyttan av dem.
Mark Mazloff, USA, gav en inblick i hur man med olika metoder kan avbilda ett amputerat ben.
Förutom traditionell avgjutning med gips räknade han upp försök med röntgen, MR skanning, ultraljudsskanning samt digitala 2 och 3 dimensionella avmätningar. Alla nya datametoder för att kopiera stumpar såg vi som en möjlighet när de kom. Problemet i jämförelse med gipsavgjutningar är att alla andra metoder blir extremt mycket dyrare samt att mycket av modelleringsarbetet dvs. anpassning av tryckzoner, avlastningar etc. blir att gissa sig fram. Övertron på att ”datorn ska ordna det” har minskat sedan vi sett vad datorn verkligen kan åstadkomma. För att eliminera riskerna med gissningar vid datamodellering måste intelligenta kontrollsystem som beräknar styvhet, mjukhet i vävnaderna, integreras in i systemen. Det räcker alltså inte att bara avbilda, ”kopiera”, modellen. Intressant var att notera att man även kan tänka sig MR-skanning för tillverkning av modellen. Kanske är denna teknik säkrare än de avläsningstekniker som finns i dag. Problemet blir att få kostnadseffektivitet. Enbart en MR-skanning kostar ungefär lika mycket som en underbensprotesanpassning (exklusive komponenter).
Kim Coleman, USA, var den enda kvinnliga föreläsaren under ICAP mötet. Hon pratade bl.a. om hur svårt det är att mäta objektivt vad som är bra eller dåligt i form av aktivitet för en amputerad. Rörelsemätare som registrerar aktivitet fästes vid den amputerade (rörelsemätaren finns på www.cymatech.com) Mätningen måste registreras över en lång period. Resultaten visar t.ex. att aktivitet och volymminskning hos nyamputerade har ett samband. När aktivitetsnivån minskade visade det sig att patienten var i behov av en ny protes. Kanske ska man bygga in mätaren i kosmetiken. När patienten kommer på återbesök kan man analysera indata på användargrad.
Kim redovisade också en studie som jämförde Alphaliners och traditionella innerhylsor i Pelitmaterial (innerhylsa i gummiliknande material). I studien jämförde hon också Flexwalkfot (kolfiber) och Sach -fot. Oväntade resultat visade att 77% av försökspersonerna föredrog Pelitehylsan framför Alphalinern. Hur kommer detta sig? Förmodligen trodde alla som läser artikeln att mjukhylsor, typ Alpha och silikonliners, skulle få bäst resultat. Försökspersonerna tyckte bl.a. att svettningar och värme var mer negativt med mjuklinern. Varför fick hon detta resultat? Kanske för att användaren tidigare gått med Pelitliner?
När silikonliners introducerades i Sverige fick vi samma resultat. Många av de amputerade som var vana vid Peliteliner tyckte inte att silikonlinern var det bästa valet. Det hade alltså varit intressant att undersöka alla som nu bara fått använda silikonliner och låta dem prova Pelitliners. Vilket resultat skulle man få då? Är det vanans makt eller är det inte så bra med silikonliners? I jämförelsen mellan fötterna fick man mer förväntade resultat då 69% föredrog kolfiberfoten.
Som kontrasten till Kim Kolemans föredrag och resultatredovisning visade Anton Johannesson, Kristianstad, i sitt föredrag att man med ett multidisciplinärt team och silikonbehandling av amputerade kan få bra resultat på läkning och rehabilitering av amputerade. Det kändes som om den skandinaviska modellen med den ortopedtekniska avdelningen på sjukhuset och i ett nära samarbete med kliniken inte är vanlig i USA. Man har sina avdelningar ute på stan och där beställs proteser. Bra föredrag av Anton, som var den tredje föreläsaren från Sverige.
Dag tre var komponentföretaget Össurs dag. En gedigen genomgång av funktioner relaterade till aktivitetsgrad för att välja rätt kolfiberfot presenterades. Össur har tagit fram nya mer avancerade silikonhylsor både för transfemoralt amputerade men även för den sportaktive patienten. Ökad suspensionsgrad i kombination med komfort ger helt nya möjligheter för den amputerade. Det fördrogs ett antal patientfallsredovisningar där man i stort sett använt Össurs komponenter. Många av de amerikanska fördragshållarna startade sina fördrag med att man fått förfrågan från en missnöjd patient. En ingående analys av patientens problem lades till den lärdom av vad som gjorts till patienten tidigare och utifrån detta lade man ner stor kraft på att göra något som var bättre. Denna marknadsföring återkom fler gånger i redovisningarna.
Richard Hirons, England (Össur), berättade om tryckavgjutning för transfemoralt amputerade. Richard började inledningen av fördraget med att detta var en handsfree avgjutningsteknik för transfemoralt amputerade. All tryckpåverkan av händerna över det amputerade benet visade han i en studie kan skilja sig drastiskt mellan avgjutningstillfällen och mellan dem som tar avgjutningen. Studien skulle stödja argumenteringen för tryckavgjutning med gummiblåsa, som då ska vara handsfree. När man sedan på hans powerpointbilder såg tre/fyra personer runt patientens gipsavgjutning ligga och trycka med händerna i ljumskregionen resulterade detta i ett stort skratt från åhörarna. Detta bjöd Richard på. Men ur handsfree blir då detta kan man undra? I vilket fall som helst menade han på att den bästa avgjutningen tas med tryck genom samma teknik som används för ICEX. Han visade också på försök med ICEX-strumpa för transfemorala hylsor. Det betonades att man bara testar denna metod. Vilken ortopedingenjör med överlevnadsvilja vill ha en kolfiberhylsa som inte går att efterjustera efter att den härdat? Själv kommer jag att inom överskådlig framtid välja överlevnadsprincipen som exkluderar kolfiber och välja hands-on avgjutningar för att kopiera patientens ben.
Össur satsar berömvärt och rejält på utveckling av nya komponenter för amputerade. Många olika tekniska yrkesgrupper samarbetar för att ta fram teknologi för morgondagen. Troligtvis kommer denna konstellation ge nya och ännu bättre möjligheter för de amputerade.
Avslutningsvis visade Knut Lechler protesapplikationer för sportaktiviteter. Här har kolfiberfötterna verkligen revolutionerat protesområdet. Den amerikanska flaggan inlaminerad i hylsan kan väl bildligt få sammanfatta konferensen: ett intressant möte med mycket amerikansk prägel.
Författaren: Benny Christiansson arbetar som ortopedingenjör på Team Ortopedteknik Universitetssjukhuset i Linköping.
© Copyright Ortopediskt Magasin.