Ortopediskt Magasin

Anpassningen av förbindelsen mellan amputationsstumpen och protesen är kanske den viktigaste förutsättningen för en lyckad protesförsörjning. Idag kanske vi ler åt de gamla proteser som vi kommer ihåg från 50 och 60-talen, eller ser utställda på OTA:s museum. Kommer ni ihåg slipsocken, lårmanschetten, bältet med grenremmar, axelremmen och den öppna trä- eller aluminiumhylsan. Det var på den tiden det bästa som gick att få och visst fungerade det, det kan ingen förneka.

Utvecklingen tog ny fart under sena 60-talet och framåt. Handikappinstitutet som med Henry Lymark som framträdande representant gjorde stora insatser för att stimulera de idéer som fanns på de ortopedtekniska avdelningarna. Säkert bidrog neurosedynkatastrofen till att sätta fokus på vår verksamhet och fick myndigheterna att öppna ögonen.

ICEX tekniken som presenteras har sin upprinnelse i 70-talets innovationsboom. Det började med silikonhylsan, en förutsättning för den nya tekniken. Össur Kristinsson började då att leta efter alternativ till de hylsmaterial i härdplast som då snabbt förändrade ortopeditekniken. Össur sökte i första hand efter flexibla material som kunde anpassa sig till stumpen, för att öka komforten och suspensionen. Hans arbete med ISNY-hylsan ändrade för alltid synen på lårbenshylsans möjlighet till anpassning och funktion. Suspensionen som alltid varit en stort problem hade fått en bra lösning för lårbensamputerade i och med att sughylsan blev allmänt använd. Men den tekniken var inte särskilt lämpad för de underbensamputerade som alltfort fick dras med knärem, knäkappa eller till och med lårmanschett.

Den första silikonhylsan såg dagens ljus för ca 15 år sedan. Den var individuellt tillverkad och löste primärt det grundläggande problemet med glappande underbensproteser. Jag mötte den nya tekniken då Gylfi Már Hilmisson började arbeta på vår utvecklingsavdelning på Norrbacka som då tillhörde Een-Holmgren. Gylfi kom direkt från Össurs ortopedverkstad på Island och hade varit med i Össurs utvecklingsarbete. Iceross, den prefabricerade silkonhylsan i flera storlekar, skapades under slutet på 80-talet av Össur Kristinsson i samarbete med Bo Klasson. I dag är Iceross en världsartikel som finns och används i alla världsdelar och är mer eller mindre en standardprodukt för försörjning av underbensamputerade. Iceross fungerade hyggligt ihop med den då helt förhärskande PTB-tekniken, men hylsorna och stumpen kunde lätt skadades då Iceross krävde en annan hylsteknik än den gängse använda för att helt komma till sin rätt. För att Iceross skulle fungera bra krävdes att stumpen skulle ha totalkontakt i hylsan. Össur använde begreppet "den hydrostatiska hylsan". Patella bar och den vanliga förlängningen av proteshylsan gick inte bra att kombinera med Iceross.

Össurs egen lösning på problemet var Icecast, en föregångaren till ICEX. Det var en metod för att underlätta avgjutningen av stumpen och reducera modelleringen till ett minimum. En av de bärande idéerna för denna teknik var att stumpen i avgjutningsmomentet skulle utsättas för ett jämnt tryck över hela ytan utom på den distala delen. Icecast fungerade så att mjukdelarna omformades under trycket på ett naturligt sätt, för att utjämna belastningen över hela stumpens yta och samtidigt sträcka mjukdelarna distalt. Resultatet av avgjutningen var ett vanligt gipsnegativ som inte skilde sig från det som Ortopedingenjören var van vid på annat sätt än den inte var formad under hans händer och såg lite annorlunda ut. Modelleringen var enkel, det enda som behövdes var att bygga upp för att avlasta "ömma punkter" och de skelettstrukturer som ligger nära huden som t.ex. tibian, tibiaspetsen och fibulahuvudet. Trycket som användes var relativt högt, den bästa passformen krävde upp till 260 mmHg.

Icecast fick aldrig samma respons som Iceross, kanske var steget från att själv forma sin gips, till att låta en apparat göra jobbet för stort eller också var Icecast ett alltför klumpigt instrument och kostade för mycket pengar. Icecast var ingen dock ingen teknisk felsatsning utan användes med utmärkt resultat på många ställen.

Ortopedingenjörens förhållande till gips har alltid varit kluven. Samtidigt som man varit helt beroende av gipsen för sitt arbete har gipshanteringen med fördel anförtrotts till praktikarbetare, sommarvikarier eller yngste teknikern. Jag har träffat många verksamma i branschen som aldrig glömt den först kontakten med yrket som bestod av att fylla och "knacka" gipsar.

Gipsen totala grepp över verksamheten vacklar, CAD/CAM tekniken har visat att det går att klara sig med andra material än gips och att lagra "gipsar" på annat sätt än i mörka källarförråd. ICEX-tekniken är ytterligare ett steg på vägen till den "gipslösa" ortopedtekniska avdelningen, och bygger på de erfarenheter som Iceross och Icecast gett under många år.

Tanken att forma proteshylsan direkt på stumpen lär inte vara ny, och försöken att göra det har varit många, men ICEX är den enda metod som gett önskat resultat.

ICEX är en tillverkningsteknik för att göra en permanent proteshylsa direkt på den preparerade amputationsstumpen. ICEX hylsan består av en kolfiberstrumpa som förimpregnerats med polyuretan och härdats med hjälp av vatten. En tunn strumpa utgör en glatt insida mot Iceross-hylsan och mellan strumpan och kolfiberhylsan finns de silikoninlägg som ger proteshylsan de avlastningar som krävs.

a/ Iceross är förutsättningen för tekniken är att använda ICEX. Silkonhylsor som saknar den distala textilarmeringen kan inte rekommenderas då de distala mjukdelarna riskerar att sträckas för mycket.

b/ På silikonhylsan dras en tunn strumpa av lycra som på utsidan har ett skikt av mjuk polyuretan.

c/ Efter noggrann palpering och undersökning av stumpen klistras självhäftande silikonkuddar på strumpen där man annars skulle ha gjort avlastande pålägg på gipsen vid en modellering. Här är det viktigaste momentet i processen och svarar mot modelleringen vid arbete med gips. Enbart Ortopedingenjörens kunskap och erfarenhet avgör resultatet.

d/ De delar av stumpen som inte skall täckas av den färdiga hylsan avisoleras med GladPack.

e/ Kolfiberflätan som är rullad som en kondom tas fram ur den lufttäta förpackningen och doppas några sekunder i ca 40 gradigt vatten. Sedan flätan doppats i vattnet har man ca 2 minuter på sig innan härdningen börjar. f/ Flätans centrum som består av en rund fästklots fixeras mot stumpens distala ände. Flätan rullas och sträcks upp över stumpen så att fibern blir ordentligt sträckt. Innan trycket läggs på trimmas längden så att inte hylsan når över knät.

g/ Tryckanordningen, Icecast Compact, fixeras mot stumpänden och trycket pumpas upp till rätt nivå. Innan tryckblåsan rullas på försträcks mjukdelarna distalt genom att man drar hela apparater mot sig, en av förutsättningarna för att "pumpningen" skall vara minimal. Endast en textilarmerad Iceross klarar denna försträckning utan att deformera stumpen på ett skadligt sätt. För korta beniga stumpar med fast muskulatur används högre tryck än på långa mjukdelsrika stumpar.

h/ Efter ca 7 minuter kan hylsan dras av och kanterna trimmas. trimlinjerna är de vanliga utom på baksidan där man skär ned djupare än vanligt för senorna och lämnar mittpartiet lite högre än vanligt.

j/ En pyramidadapter med integrerad koppling för Iceross hylsan monteras i den distala fästklotsen.

k/ Efter ca 45 minuter är hylsan så hård att det går att provgå protesen. Hylsan är helt uthärdad efter 24 timmar.

ICEX-tekniken har utvärderats under hela förra året och provats i flera Europeiska länder, i USA och på 12 ortopedtekniska avdelningar i Skandinavien, 4 st i Norge, 5 st i Sverige och 3 st i Danmark. På samtliga ställen introducerades tekniken av en instruktör från Össur HF. Resultaten har som väntat varit varierande, och gett ovärderlig kunskap i hantering och patientbedömning. Materialet i hylsan har utvecklats så att de initiala problemen med ojämn vätning av kolfibern är lösta, samtidigt som materialet blivit mjukare och lättare att sträcka för att undvika veck.

Trycket med vilket kolfiberflätan pressas mot stumpen har allteftersom sänkts och varierar nu mellan 60 och 110 mmHg. Den nya Icecast Compact har genom sin enkelhet gjort det praktiska handhavandet mycket lättare.

ICEX visades offentligt första gången vid INTERBOR kongressen i Oslo i fjol. Vi uppskattade att antalet åskådare vid de patientdemonstationer som gjordes, 4-5 gånger per dag, uppgick till ca 500 personer. INTERBOR-mötets mest publikdragande evenemang, alla kategorier.

Efter revidering av systemet på grundval av gjorda erfarenheter, har produkten lanserats på världsmarknaden under senhösten 1996. Pi Medical har ordnat flera seminarier i ICEX-tekniken. Antalet deltagare är begränsat då alla måste få tillfälle att göra sin egen hylsa, och vi ser helst att deltagarna har med sig en av sina egna patienter. Pi Medical har hittills haft ca 20 deltagare på seminarier som alltid leds av en trainer utbildad av Össur HF. Vi beräknar att det för närvarande finns ca 50-75 patienter i Skandinavien som går på ICEX-hylsor de flesta i södra Sverige.

Den som har gjort de flesta ICEX-hylsorna är Anton Johannesson på OTAB i Kristianstad. Han är vår svenska Össurutbildade trainer och en av pionjärerna på tekniken. Enligt uppgift av Benedikte Christensen som är en av Össur HF:s instruktörer är 97% av de hylsor som tillverkats på hennes seminarier lika bra eller bättre än den hylsa som patienten hade förut.

Då tekniken är ny och vi ännu inte har resultat av längre tids användning hoppas jag att få återkomma med en ny artikel i Ortopediskt Magasin.

Författaren: Göran Garbergs representerar Pi Medical Ab och arbetar med försäljning och tekniska frågor