LATHUNDEN I PRAKTIKEN II

En enhetlig kodning av den ortopediska verksamheten är grunden till "kvalitet i varje led". Diagnosgruppen har under 1997 fört fortlöpande diskussioner med ansvariga på Socialstyrelsen och inom subspecialist-föreningarna och kvalitetsregistren för att uppnå så stor harmoni som möjligt. Den officiella uppgraderingen av lathunden sker från och med nu via MARS-projektet på Internet och i den Cd-ROM, "Rörelseorganens sjukdomar", som SOF med hjälp av SoS ger ut senare under året. Den aktuella informationen och en fortlöpande diskussion finner du på vår hemsida (se adress nedan)

Nya diagnoser och operationskoder

Helt nya diagnoser måste bearbetas av WHO med lång remisstid. Operationskoderna i NCSP skall samordnas i Nordiskt WHO-center. Förslag skall vara förankrade inom specialistföreningarna och inom subspecialistföreningarnËa. Alla förslag kan skickas till undertecknad.

Diagnoskodning - praxis

Principer vid diagnoskodning

Huvuddiagnosen (det patienten söker eller behandlas för) sätts först och följs av eventuella bidiagnoser av medicinsk art samt koder för eventuellt trauma.

Huvuddiagnosen behålls under den första vårdepisoden som kan vara olika lång och som bör avslutas med återremiss till primärvård/husläkare.

Bidiagnoser som har betydelse för vårdtillfället eller utgången av vården bör tas med (exempelvis komplikationer). Diagnoserna skall inte spegla eventuell DRG-ersättning. Det är bättre att denna anpassas till relevanta ortopediska diagnoser.

Traumakoder (V- ,W-, X- eller Y-koder)

En analys av skademekanismen ingår i den primära ortopediska bedömningen. Den ger viktiga upplysningar om skadans art (högenergi/lågenergi) men även en uppfattning om prognosen exempelvis för höftfrakturer (utomhus/inomhus). Sekundär prevention bör också övervägas - hur förhindra nästa fall (om det är möjligt)? De patientadministrativa systemen fordrar att traumakoden har minst fyra positioner för att "godkänna" registreringen om huvud-diagnosen har en S- eller T-kod.

Sequelekoder T + Y vid "sena besvär"

Sequelekoder (T eller Y-koder) bör alltid anges vid nytt vårdtillfälle efter avslutad första vårdepisod och/eller då besvären är av annan karaktär än ett normalt efterförlopp (t.ex fördröjd läkning eller annan komplikation). Patienten får då en ny huvuddiagnos (manifestation) och sequelekoden blir alltid sekundär till koden för denna. Ett helt år behöver inte förflyta innan sequelekod börjar användas men besvären skall uppfattas som "sena". Se exempel nedan

Z-koder

I enstaka fall ställs ingen diagnos. Oftast behöver diagnosen specificeras med upplysningar om åtgärder i samband med den s.k. vårdkontakten. Z-numren skall användas i huvudsak som kompletteringskod.

Under aktuell behandling bör en komplett diagnosrad eftersträvas med Z-numret som komplettering. Socialstyrelsen har medgivit att en ensam kod Z09.4(reg) kan användas för frakturkontroll efter avslutad behandling (ex. misstanke om tillväxtstörning). En ensam kodkombination Z09.0+Z96.6(reg) kan användas för kontroller av ledimplantat.

Några exempel på diagnoskodning inom vanliga områden ges här:

Praxis för kodning vid radiusfraktur

Första besöket på ortoped-AKM

S 52.50 (radiusfraktur)

W 01.03 (snubblat i bostaden under städning)

TNX25 (gipsskena)

F2C1 (ev. KÖKS-kod m rtg)

För ev. dagkirurgisk åtgärd tillkommer t. ex.:

NDJ29 (Externfixation)

NDJ09 (sluten reposition)

56 (IVRA)

Andra besöket på ortopeden

S 52.50 (radiusfraktur)

W 01.03 (snubblat i bostaden under städning)

Z09.4D (frakturkontroll handled)

B2C1 ( ev. KÖKS-kod m rtg)

Tredje besöket på ortopeden

S 52.50 (radiusfraktur)

W 01.03 (snubblat i bostaden under städning)

Z09.4D (frakturkontroll handled)

Z47.8 (ev. borttagande av gips)

B2 ( ev KÖKS-kod))

Patienten avslutas...

Vid senare besök (ny remiss) pga besvär:

M25.5D (handledsmärta)

T92.2 (sena besvär fraktur handled)

Y86.9 (seq. ofall)

A2C1 (ev KÖKS-kod)

Intyg till försäkringsbolag efter ett år

Z02.7 Intygsundersökning

Praxis för kodning av komplikationer vid höftproteskirurgi

(De "ortopediska" T84-numren för komplikationer är nu regionindelade)

TIDIGA KOMPLIKATIONER

Luxation under primära vårdtillfället M24.3 + T84.0F+ Y83.1

Annan mekanisk proteskomplikation (missöde)

under första vårdtillfället (brott, perforation etc) T84.0F + Y79.2

Ytlig sårinfektion T81.4 + Y83.1

Tidig protesinfektion T84.5F + Y83.1

Postop trombos I80.3 + T84.8F + Y83.1

Postop lungemboli I26.9 + T84.8F + Y83.1

SENA KOMPLIKATIONER

Sen protesluxation M24.3 + T84.0F + Y88.3

Sen recidiverande protesluxation M24.4 + T84.0F + Y88.3

Sen proteslossning T84.0F + Y88.3

Protesinfektion/infl T84.5F + Y88.3

Protesnära fraktur (efter fall) Förutom S72.20/S72.30 och lämpligt W-nr även T84.0F + Y88.3

Protesnära bendestruktion (osteolys/granulom) M89.5 + T84.0F + Y88.Ë3

Praxis för kodning vid höftfrakturkomplikationer

TIDIGA KOMPLIKATIONER

under första vårdtillfället S72.10-30 + W-nr +

Ytlig sårinfektion T81.4 + Y83.1

Tidig djup infektion T84.6F + Y83.1

Tidig spikglidning T84.1F + Y83.1

Missöde vid op (punktion, perforation, brott) T84.1F + Y79.2

Postop trombos I80.3 + T84.8F + Y83.1

Postop lungemboli I26.9 + T84.8F + Y83.1

SENA KOMPLIKATIONER

Djup infektion T84.6F + Y88.3

Utebliven läkning (pseudartros) M84.1F + T93.1 + Y86.9

Segmentell kollaps M87.2F + T93.1 + Y86.9

Spikglidning (protrusion) och

annan sen mek. komplikation T84.1F + Y88.3

Operationskodning - praxis

Även vid operationskodning skall huvudoperationskoden anges först och ev. tilläggskoder senare. Ex. Sluten repos och osteosyntes av cervikal femurfraktur: kodas NFJ49 ( osteosyntes) + NFJ09 (sluten reposition). Operationskoderna ger större möjlighet till specifikation än tidigare. Varje "vanlig operation" kan kodas på flera olika sätt beroende på vilka olika delmoment som ingår.

Exempel lämnas i lathunden för axel-, knä- och fotkirurgi. Nya koder för höftrevisioner har tillkommit.

Specifikationskoder (ZX och ZZ)

ZX-koder kan användas för att specifiera det operativa ingreppet. I lathunden återfinns ZXC85 (artroskopiskt understödd op) men man kan tänka sig flera koder.

En viktig kod som bör finnas med om den inte registreras på annat sätt är höger och vänster sida och bilateralt. Även in- och utsida är viktigt. Det kan ha avgörande betydelse vid longitudinella studier för att identifiera "reoperationer" eller "nya" operationer för samma diagnos t.ex. artros.

ZXA00 = höger ZXA05 = vänster ZXA10 = bilat

ZXB00 = lateralt ZXB10 = medialt ZXB20= lateralt och medialt

Indexoperationen, d v s den första operation som görs för en viss åkomma kan däremot inte tydligt markeras. Inte heller "reoperation". Praxis för ZX-kodernas användning bör diskuteras ytterligare.

Op-planering och op-statistik

Om planerad operation anges när patienten sätts upp på väntelista för operation kan de tre första bokstäverna användas för resursplanering. Detta gäller dock inte "neurokirurgin". På motsvarande sätt kan operationskoderna användas för att redovisa ex. vis antalet ingrepp till den egna eller till SOFs verksamhetsberättelse.

Thomas Dolk

Operationsproduktionen i Örebro 1997

OPKODER	Operation	Antal op
NFB** -NFB0, NFB1= halv -NFB2, NFB3, NFB4= total	Primär höftplastik	182
NFC** - NFB0, NFB1= halv - NFB2, NFB3, NFB4 = total	Sek. Höftplastik	24
NFJ4*, NFJ5*	Cerv. Höftfraktur	178
NFJ89	Pertr höftfraktur	189
NGB** - NGB0, NGB1= uni - NGB2-4= total	Primär knäplastik	95
NGC** - NGC0, NGC1= uni - NGC2-4= total	Sek knäplastik	6
NHB**	Prim fotledsprotes	0
NHC**	Sek fotledsprotes	1
NBB**	Primär axelprotes	13
NBC**	Sek axelprotes	0
NCB**Ë	Prim armb.protes	3
NCC**	Sek armb.protes	0
NDB**	Prim hand/finger-protes (handkir)
NDC**	Sek hand-protes (idem)
ABC**	Ryggdekompression och diskbråck	70
NAG**	Ryggrekonstruktion och fusion	23
ABC**+NAG**	Kombination dekompr/fusion	16
NAT**	Ryggkorrektionsop	0
NHJ**	"Fotkirurgi" frakturer	162
NH*** ej NHJ,NHB,NHC	"Övrig fotkirurgi"	348
NHQ**	Tå och fotamputationer	5
NGQ0*	Exartikulation knäled	5
NGQ1*	Transtibial amputation	43
NGQ2*	Revision av amputationsstump	3
NFQ0*	Exartikulation höftled	0
NFQ1*	Transfemoral amputation	11
NFQ2*	Revision av amputationsstump	0
N*W**	Reop av olika anledning	7
	inom 30 dgr(?) (kvalitetsparameter)
N***1 & N***((1) + ZXC85	"All artroskopi"	513
N*A11 - därav	"Diagnostisk artroskopi"	124
NB**1 & NB**((1) + ZXC85	Axelartroskopi	74
NC**1 & NC**((1) + ZXC85	Armbågsartroskopi	5
ND**1 & ND**((1) + ZXC85	Handledsartroskopi (handkir)
NF**1 & NF**((1) + ZXC85	Höftledsartroskopi	0
NG**1 & NG**((1) + ZXC85	Knäledsartroskopi	420
NH**1 & NH**((1) + ZXC85	Fotledsledsartroskopi	14