Ledaren 1-00

1992 tillsatte regeringen en kommitté med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000 dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommittén antog namnet HSU 2000 och har under åren 1994 - 2000 avlämnat en rad delbetänkanden, bl. a. Reform på recept, Behov och resurser i vården – en analys, Patienten har rätt och nu senast God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården. Ett genomgående tema i dessa är hur patientens roll i sjukvården har förändrats under åren, från underordnad och accepterande till fordrande och ifrågasättande. Denna roll stöds också av politikerna som understryker patienternas rätt till information, service och snabbt omhändertagande. Tyvärr följer inte av detta att de också möjliggör allt detta. Dåliga beslut och bristande vilja att allokera tillräckliga medel gör att vi läkare ej kan förverkliga de storslagna politiska visionerna. Kvar blir egentligen endast ökande belastning på professionen i form av krav på korta väntetider i öppen och sluten vård (s k vårdgarantier), mer och mer dokumentation i journaler samt information till patienten som sedan förväntas fatta ett väl underbyggt beslut. Att detta ligger oändligt avlägset från verkligheten i sjukvården med personal- och penningbrist, färre och färre vårdplatser och en ökande akutbelastning tycks ej beröra makthavarna nämnvärt. I mitt arbete som en av HSANs föredragande i ortopedi sedan 1985 har jag märkt ovanstående i form av en mer än fördubbling av antalet ortopedärenden de senaste fem åren och inte sällan handlar det om att patienten anser sig ej ha fått adekvat information, ej blivit undersökt eller korrekt bemött. Det har också varit ett antal ärenden, dock ännu ej inom ortopedi, där patienter gått till domstol emedan HSAN och Socialstyrelsen ej funnit anledning att pricka läkare eller landsting. I de fall som prövats i tingsrätter har patienten hävdat att de ej fått adekvat preoperativ information och att de ej skulle ha gått med på ingreppen om det vetat vad som kunde inträffa. Från läkarnas håll har hävdats att patienterna informerats om risker men att det ej regelmässigt dokumenteras. Än så länge har man från domarhåll accepterat läkarnas påståenden men i ett aktuellt fall har hovrätten delvis givit patienten rätt. Det rör sig om ett fall där en man opereras för snarkningsbesvär. Han upplever postoperativt förändrat tal och obehagskänsla i svalget och hävdar att han ej upplysts om att detta kan inträffa vid det aktuella ingreppet. Hade så varit fallet hade han aldrig utsatt sig för kirurgisk behandling. I journalen fanns angivet att han blivit informerad men ej i vilken omfattning. Såväl HSAN som tings- och kammarrätt accepterade den befintliga dokumentationen och friade läkare och landsting men hovrätten ansåg att mannen ej fått tillräcklig information i alla avseenden. Hovrätten fällde Hovrätten ansåg att journalanteckningens utformning endast visade att patienten informerats om hur ingreppet skulle ske och att den ej informerade om den aktuella komplikationen. Det var därför ej visat att patienten fått adekvat information och att han därför ej kunde anses ha samtyckt till att underkasta sig den risk operationen innebar. Motparten, ett landsting, ansågs därför skadeståndsskyldigt. Landstinget begärde prövning i HD för att få fastställt hur långt läkarnas informationsplikt rörande risker vid kirurgi går men HD beviljade ej prövningstillstånd och hovrättens dom står därför fast. Måste man för patienten räkna upp alla tänkbara risker med en operation eller räcker det med att påpeka att det alltid finns vissa risker?

Måste läkare dokumentera i journalen att information skett och i så fall i vilken omfattning? Måste vi införa det amerikanska systemet med skriftligt medgivande från patienter innan vid utför en operation? I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) finns bestämmelser om information. Där står att patientens skall ges individuellt anpassad information om metoder för undersökning, vård och behandling. I patientjournallagen finns ett sedan 1 januari 1999 gällade tillägg så att det nu finns en lagfäst skyldighet att dokumentera uppgifter om den information som givits patienten, om de ställningstaganden som gjorts avseende val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning. Denna skyldighet gäller oavsett om uppgifterna har betydelse för patientsäkerheten eller ej. Vår sjukvård har av tradition byggt på ett förtroende mellan läkare och patient där den sjuke litar på att läkaren dels är kompetent att göra det han/hon föreslår dels gör sitt bästa för att allt ska gå bra. Finns det förtroendet accepterar patienten sakernas förhållande också när en komplikation inträffar, något som vi aldrig kommer ifrån med mindre än att vi slutar operera. Då det nu synes ske en förändring av läkar – patientförhållandet, delvis påskyndat av våra politiker, är det viktigt att vi tar initiativet för att förhindra lagstiftning och anvisningar som skapar onödig byråkrati och merarbete. Det är fullt rimligt att vi alltid då en operation förslås en patient också understryker att risker finns och att vi då i allmänna ordalag nämner de vanligaste. Däremot finner jag det direkt olämpligt att vi radar upp alla tänkbara komplikationer och sedan kräver patientens medgivande till ingreppet. Ett sådant förfarande ställer inte bara den sjuke i en orimlig beslutssituation utan kan också skapa en orealistisk känsla hos kirurgen om att han/hon har avhändat sig ansvaret för kirurgin. Det är också lämpligt att vi i journaler dokumenterar inte bara att beslut om operation skett utan också en notering om vår preoperativa bedömning samt att preoperativ information givits utan att dennas omfattning behöver specificeras. I dessa tider då vi mer och mer går över till datorbaserad journalförning kunde det räcka med ett kryss i en ruta om det senare. Våra läkarjournaler förs enligt en mall som vuxit fram under många år och har ett innehåll som ej alltid är anpassat till dagens krav. Ett adekvat och tillräckligt journalinnehåll, vilket ej betyder viss längd eller ordrikedom, är det bästa arbetsredskapet och skyddet i anmälnings- och tvistesituationer. Vi måste därför ser över vad våra journaler skall innehålla och vad som kan utgå, att upprepningar undvikes när sköterske- och sjukgymnastanteckningar fått journalstatus och att datorjournalerna får en utformning som gör dem juridiskt hållbara och samtidigt är överskådliga och ändamålsenliga arbetsredskap för i första hand läkarna. Det viktiga är att journalerna innehåller den anamnes och de undersökningsfynd som ligger till grund för åtgärdsbeslut och att det framgår vad som beslutas. Om det sker efter en mall och i koncisa ordalag behöver journalen ej bli lång. En nyligen publicerad undersökning kom fram till att läkare i genomsnitt ägnar 25 % av sin arbetstid åt administration. Journalföring är en icke obetydlig del av denna. Om vi har bra och lättarbetade journalsystem får vi mer tid för kirurgi och administrerar mindre! Richard Wallensten