Nepal - ortopediskt katastrofland
| Män med både händer och ansikten söndersprängda efter fiske med dynamit, riskvarnsskador på fingrar och händer, skalperingar, knivhugg och skottskador, björn- och leopardbett - det är bara några axplock ur den nepalesiska vardagen. |
 |
| P-G Alison Öhrn i Nepal med några av sina patienter |
 |
| Ett litet barn med mycket svåra brännskador, en ingalunda ovanlig syn i Nepal. Mer om fallet berättas i texten. |
1985 blev jag klinikchef på Kirurgiska kliniken i Lindesberg. Ett år senare påbörjades en omvändelseprocess i mitt liv. Efter tre år av studier i bibeln och kristen litteratur och diskussioner var jag övertygad, döptes och blev medlem i en kristen församling. Det blev en befrielse och ett uppvaknande till att en annan uppgift väntade på mig. Jag fick förmånen att bevaka den vetenskapliga och tekniska utvecklingen på konferenser och kongresser. Efter en gastrointestinal kongress i New Dehli 1991 ordnades en gruppresa till Nepal. När jag klev av planet i Kathmandu fick jag en märklig känsla av att komma hem! Jag kom tillbaka till verksamheten i Lindesberg entusiasmerad att starta upp laparoskopisk cholecystectomi men också med en växande känsla att det fanns en uppgift för mig i Nepal. Jag talade med sjukhusdirektören, avböjde omförordnande och 1994 var jag tillbaka i Kathmandu för att känna mig för i två månader. Jag blev besviken!
Känslan av att vara hemma infann sig inte i det bullriga, smutsiga och förorenade Kathmandu. Jag bad att få arbeta på sjukhuset i Tansen sista veckan i Nepal. Tansen är centralorten i Palpa-distriktet c:a 300 km väster om Kathmandu på 1500 meters höjd ö.h. uppe bland kullarna. C.a 15000 (+ 2-3000 studenter under terminerna) bor i centralorten. “Upptagningsområdets” population har beräknats till c:a 300000 och för ortopedisk kirurgi betydligt flera. När jag klev av “The Buck” (bus + truck) kom känslan “det är här Gud vill att jag ska vara”. Jag kände mig hemma igen. En ny dörr öppnades! Frånskild sedan ett par år träffade jag min fru Alison, sjukgymnast från Nord-Irland, på The Buck tillbaka till Kathmandu.
 |
| Missionssjukhuset i Tansen ligger vackert i dalen nedanför de mäktiga nepalesiska bergsmassiven. |
Nepal är känt för Mount Everest, världens högsta berg på 8848 meter. Det är också välkänt att stora delar av kungafamiljen mördades för ett år sedan - hur det gick till kommer aldrig att bli klarlagt! - och att det pågår ett inbördeskrig mellan en s.k. Maoistgerilla och numera regeringsarmén. Men Nepal är också en ung demokrati, ett av världens fem fattigaste länder och ett land som bara varit öppet för omvärlden i 50 år. I Kathmandu finns allt. 50 km bort i väglös terräng råder fortfarande medeltida förhållanden. På en tredjedel av Sveriges yta bor c:a tre gånger så många människor som i Sverige. Utspridda! C:a 80% överlever – men inte mycket mer - på små lantbruk efter bergssidorna. “Subsistence farming” är den engelska termen. Hoppet är ofta att få skicka någon av familjens kanske 16 medlemmar till inkomstbringande arbete i Kathmandu eller Indien. En son antagen i Gorkha-armen – vilken lycka för hela familjen, ja hela byn! Bostäderna är oftast enkla lerhyddor med jordgolv. En grop i golvet är eldstad . Jag har amputerat fingrar, armar, tår och ben på små barn som den kalla årstiden sovit nära elden och rullat ned i gropen. I bästa fall tillagas maten på ett fotogenkök eller en vedeldad, uppmurad spis. Framgångsrik, cynisk marknadsföring av cigaretter och den rökiga inomhusmiljön har gjort KOL till en vanlig sjukdom. Det kan ta fyra timmar att bära familjens dagsbehov av vatten till hyddan. Det blir värdefullt vatten och hygienen blir därefter. Fattigdomen leder till ensidig kost (oftast bara ris och linssoppa), undernäring, dåligt immun-försvar och svåra infektioner (abscesser, pyomyosit, nekrotiserande fasceit, TBC, meningiter).
 |
| Gångträning tillsammans med Alison efter sträckbehandling i sex veckor av femurfraktur. |
Alla sjukdomar vi har här i Sverige ser man i Nepal också men i senare mera avancerat skede och ofta hos yngre patienter. Dessutom finns förstås många sjukdomstillstånd som vi aldrig ser i Sverige. Den absolut vanligaste operationen är “ I and D” d.v.s. incision och dränage av abscesser från ml-stora tuberkulösa på halsen till liter-stora psoasabscesser. 80% av apparna är perforerade, ofta sedan flera dagar, när patienterna kommer till Missionssjukhuset i Tansen. Patienter med perforerat magsår, tarmvred och inklämt bråck kommer ofta så sent att 8-10 liter vätska måste ges innan diures kommer igång och operationen kan påbörjas. Att operera innan diuresen kommit igång innebär mycket hög mortalitetsrisk. På jourlistan brukar som regel också ett eller ett par akuta kejsarsnitt komma.
Många brännskadade patienter behandlas på en brännskadeenhet med fem platser. Vården är tung och resurskrävande och tyvärr måste patienter med brännskador på mer än 30 % hänvisas till palliativ vård.
När den planerade kirurgin inte ligger nere p.g.a. bristande läkar- och platsresurser dominerar bråck-, gall-, njurstens- och gynekologiska (cystectomier, hysterectomier) operationer planeringslistorna.
 |
| Stort ulceröst myosarkom. Hudtransplantation några dagar senare. |
I januari 1997 kom vi tillbaka till Nepal som äkta makar utsända av Nybygget – Kristen samverkan på volontärslöner från svenska staten. Vi var bättre förberedda. Ryggkirurgi i Strängnäs, ortopedi, urologi och thoraxkirurgi på USÖ, plastik- och neurokirurgi på Royal Hospital och obstetrik/gynekologi på Ulster Hospital i Belfast för min del. Ett drygt halvår hade Alison haft på sig för att lära känna svensk kultur och vår missionsorganisation ,och vi hade fått tid att lära känna varandra.
I juni kom vi till Tansen efter intensiva månader av språkstudier och orientering i landets historia, kulturer, religioner, politik och lagstiftning samt vår “huvudmans”, United Mission to Nepal, roll i landet.
Ortopedi i Nepal
Jag hade föregåtts av ett falskt rykte att vara ortopedkirurgisk specialist. En mängd svårbedömda patienter hade sparats: pseudartroser, snedläkta frakturer, kroniska osteomyeliter m.m. De första månaderna blev frustrerande, utmattande. Upp till 65 patienter en mottagningsdag och 6-10 operationer en operationsdag. 16 operationer på ett jourpass är max – hittills! Och på kvällar och nätter kom Campbell’s Operative Orthopedics mellan mig och min fru. Patienterna strömmade till och vår verksamhet dominerades alltmer av ortopedi. Vårdavdelningen som Alison och jag gemensamt ansvarade för hade till slut bara ortopedpatienter och döptes om från MCU (Minimal Care Unit) till ROW (Rehabilitation Orthopedic Ward)
 |
| Lilla Apsara hade en mängd frakturer, närmare beskrivna i texten. Efter behandling kunde hon gå hem i skick som ny. |
Frakturerna dominerade den ortopedkirurgiska verksamheten. ALLA frakturer som man tidigare bara läst om passerade revy: Monteggia, Galeazzi och suprakondylära humerusfrakturer, “the three fractures of necessity” d.v.s. som kräver operativ reposition och fixation hos barn: dislocerade radiala humerusepikondyler, cervikala femurfrakturer och distala tibiaepifyseolysfrakturer. Små patienter med suprakondylära humerusfrakturer var mycket vanliga vid sjukhuset. Ofta kom 3-4 nya/dag. De hade fallit från träd, utför branta sluttningar när de skurit gräs till oxarna eller från långa repgungor. Flera dagars promenad på slingrande stigar och jeep/buss transport sista sträckan fram till sjukhuset utan immobilisering gjorde ibland att armbågarna svullnade mycket kraftigt. Inläggning med armen i högläge före reposition eller olecranonsträck blev då nödvändigt och ofta öppen reposition och stiftning (alltid efter tre misslyckade repositionsförsök). Dålig utbildning och övertro på jankris gjorde att man ibland kom alldeles för sent. Nioåriga Maya föll från ett träd när hon skar ned blad till oxarna. 5 dagar senare kom hon till oss. Hon var så söt i sin bästa, ljusa, rosa klänning. Hennes svarta, gangränösa underarm under en enormt svullen armbåge var en tragisk kontrast. Endast amputation ovan armbågen återstod. Tyvärr tvingades vi 3-5 gånger/ år till detta stympande ingrepp på barn p.g.a. kompartment syndrom av försummade frakturer, under för hårt lagda cirkulära gipsar på Health Posts eller efter avsnörning p.g.a. ormbett.. Vi försökte förhindra det genom att regelbundet kalla in personalen till utbildning. De undervisades i basal skademekanik och fysiologi, höglägets betydelse samt att aldrig immobilisera med annat än skenor.
Femurfrakturer förekommer “endemiskt” i Nepals bergslandskap. Vid ett tillfälle räknade vi till 32 inlagda patienter, stora och små, med femurfrakturer. Osteoporosfrakturerna är få men ökar år från år. Cervikala höftfrakturer hos äldre opereras som regel med donerade Moore proteser. Operation av pertrochantära femurfrakturer: reponera blint, borra in tre guidewires “på känn”, röntga, väääänta på röntgenbilderna, rereponera, borra om guidewires, röntga………..Utsikten från operationssalen i Tansen ned över dalen måste vara en av världens vackraste. Efter två års arbete inträffade ett mirakel när kontakten sattes i väggen och den donerade C-bågen från Australien fungerade! Operationstiderna mer än halverades. Fungerar den fortfarande…? Fraktur på femurskaftet behandlades med Gallow’s sträck på små patienter under tre år eller 15 kg, därefter häft- eller tibiasträck med 1/7 av kroppsvikten på sträcket upp till 15-års åldern. Äldre märgspikades “på gammalt sätt” genom att öppna över frakturen. En mycket vanlig operation i Tansen med operationstid på 45-60 minuter och postoperativ vårdtid på 4-6 dagar.
Öppna frakturer med ibland betydande mjukdelstrauma och kontaminering är vanliga. Jordskred, MC-olyckor, fall från buss- och jeeptak och höga träd skördar offer. Tetanusprofylax, antibiotikabehandling, omedelbar grundlig debridering och temporär eller permanent immobilisering ingår i vårdprogrammet. Vi hade bara utrustning till fyra patienter för extern fixation. Patienterna tvingades stanna kvar tills mjukdelar och hud läkt så att stag och ramar kunde “återvinnas” och bytas mot gips. Patienter med mindre omfattande mjukdelsskada fick ofta gipsar med fönster som vi hudtransplanterade igenom. Det gick oftast bra!
I Lindesberg kommer det oftast en patient med en fraktur. I Tansen kom det ibland 10 patienter med 2-6 frakturer vardera! En till ett par gånger per år inträffade stora busskatastrofer i sjukhusets “upptagningsområde” med upp till 55 skadade som transporterades till sjukhuset. Då räckte det inte att prioritera varje patients turordning till operation. Behandlingen av varje patients frakturer fick noggrant planeras i triageprocessen.
Apsara var nog 11 år. Hon var djupt medvetslös av skalltraumat, hade bilaterala humerusfrakturer, underarmsfraktur på vänster sida, skaftfraktur på höger femur och dislocerad distal epifyseolysfraktur på vänster femur. Underarmsfrakturen reponerades och en kombination av cirkulär helarmsgips och hanging cast med ögla för sträck lades på vä. arm. Höger arm fick hanging cast med sträck. Båda femurfrakturerna behandlades initialt med tibiasträck. Sedan Apsaras allmäntillstånd förbättrats opererades den vänstra med öppen reposition och fixation med korslagda K-wires. Halvsittande i en hopsnickrad säng med ramar, taljor och snören för sträcken vaknade hon upp, läkte och gick hem som en prinsessa.
Muselman, 14-årig kille, kom in utblödd, trycklös, medvetslös med höger överarm hängande i några slamsor sedan jeepen slagit runt och rullat över armen och också frakturerat hans hö.femur och gjort en stor avulsionsskada i fossa poplitea. Den nepalesiske narkosassistenten (det finns som regel varken narkos- eller röntgenläkare på sjukhuset) ruskade uppgivet på huvudet. Efter några liter saltlösning i.v., amputation på överarmen och hudtransplantation var han redan efter en vecka i tibiasträck avdelningens lille glädjespridare.
Osteomyelit
Innan jag kom till Tansen hade jag aldrig sett en patient med osteomyelit. Det har jag nu! Många! Endogen, posttraumatisk, iatrogen, akut och kronisk, orsakad av stafylokocker och TBC. Den kliniska misstanken på akut osteomyelit väckt av värk – oftast runt knät, feber, rodnad, svullnad och värmeökning var tillräcklig för att operera och borra dräneringshål till märghålan. En fontän av var blev oftast resultatet. Det kan ta 2 veckor innan en akut osteomyelit ses på röntgen. Åtminstone med den röntgenteknologi som finns tillgänglig på sjukhuset i Tansen. Den har mycket god standard i ett nepalesiskt perspektiv! Osteomyelitens patofysiologi och behandling, begrepp som sekvester och involukrum fick jag förklarade av en gammal amerikansk “missionsortoped” som kom och arbetade tillsammans med mig i ett par månader. Därefter kändes också osteomyelit lättare att behandla.
Aldrig långtråkigt
Arbetsdagarna var ofta långa, jourpassen intensiva och täta och bristen på resurser frustrerande. Men arbetet var alltid omväxlande, spännande och aldrig långtråkigt. “Det här har jag aldrig sett förut”, “Det här har jag aldrig opererat förut” var konstateranden varje dag till att börja med och åtminstone 3 – 4 gånger i månaden mot slutet av perioden. Man med båda händerna och ansiktet söndersprängt efter fiske med dynamit, riskvarnsskador på fingrar och händer, skalperingar, knivhugg och skottskador, björn- och leopardbett m.m.m.m. Med operationshandledningar och Netter’s anatomiatlas på assistansbordet har jag utan tidigare erfarenhet försökt reperera omfattande senskador i handledsregionen och fraktursystem i ansikte, mobilisera lambåer för hudtäckning och gjort skulderamputation och exartikulationer i höftleden p.g.a. stora osteosarkom. Trots mycket svårt lidande hade den unge mannen med stort osteosarkom i proximala humerus avvisats från fyra sjukhus innan han kom till vårt sjukhus!
Utbildning
I Nepal finns ett enormt behov av utbildade ortopeder villiga att arbeta bland fattiga nepaleser utanför den för nepalesiska förhållanden rika Kathmandu-dalen. I Nepal finns också en stor potential för operativ träning och utbildning – om det funnes fungerande sjukhus och handledare. En ung nepalesisk läkare kom till Tansen för att utbilda sig till allmänpraktiker. Under randutbildningen i kirurgi arbetade vi tillsammans. Han hade talang för kirurgi så jag uppmuntrade honom att utbilda sig till ortoped. Av UMN har han nu fått ett stipendium och påbörjat sin specialistutbildning i Moskva. Jag har fått ett ST-förordnande i ortopedi på min “gamla” SPUR-inspekterade och godkända klinik i Lindesberg.
December 2003 kommer han tillbaka till Tansen för ett år av handledd praktik innan han avlägger sina examina. Då hoppas min fru och jag vara tillbaka, jag som ortopedspecialist, och fortsätta samarbetet. Nepal har blivit ett av våra tre hemländer och vi längtar tillbaka dit.
Författarna: P-G and Alison Öhrn är båda verksamma på lasarettet i Lindesberg.
pg.alison@home.se
© Copyright Ortopediskt Magasin.