Ortopedexamen 2002
- frågor och kommentarer

 

Från senaste ortopedexamen publicerar vi här frågor och kommentarer av mera allmänt intresse.

Vad gör man med en 80-årig kvinna med smärtor efter ett fall där röntgen inte visar något?
10-poängsfrågor
Fråga 10.2
I det nationella/internationella registret rörande höftfrakturer,”Rikshöft/SAHFE”, indelas höftfrakturerna i 6 typer. Vilka? Incidens? Föreslå behandlingsalternativ för varje frakturtyp och diskutera fördelar, nackdelar och risker med de olika metoderna.

Kommentar:
Incidens 2/1000 invånare/år totalt (18.000 höftfrakturer/år) med nedanstående fördelning enligt Rikshöftstatistiken. Stigande incidens hos både män och kvinnor med tilltagande ålder.
Typ 1 odislocerad cervikal. 17 procent Reposition vb och osteosyntes med skruv eller spikar. Kan i vissa fall lämnas obehandlad (inkilad) men måste då följas.
Typ 2 dislocerad cervikal. 37 procent Differentierad behandling med osteosyntes hos yngre, totalprotes hos äldre gångfriska, halvprotes hos äldre sjuka och osteosyntes alt ingen behandling hos döende. Specialbehandling (totalprotes) för patienter med reuma, artros, malignitet eller sent upptäckt fraktur.
Typ 3 basocervikal. 3 procent Olika operationsmetoder kan tänkas. Vanligast kanske kort glidskruv + extra skruv.
Typ 4 tvåfragmentfraktur. 23 procent Glidskruv och platta. Gamma.
Typ 5 flerfragmentfraktur. 15 procent Glidskruv och platta alt. Medoff alt gamma (Ender)
Typ 6 Subtrochantär fraktur.5 procent. Medoff. Gamma. Skruv och platta + cerclage

Fråga 10.4
25-årig motorcykelförare inkommer med ambulans till akutmottagningen efter kollision med personbil. Enligt ambulanspersonalen avsvimmad under några minuter initialt.
Klagat över smärtor i höger lår och inför transporten har han fått en transportskena på höger ben av uppblåsbar typ. När patienten avklädes finner man att höger femur är frakturerad diafysärt och att proximala benändan penetrerar huden mitt på femur lateralt. Distalstatus är u.a.
Primär undersökning och åtgärder på akutmottagningen?
Utredning/behandling/kontroller därefter?
Behandlingsförslag avseende frakturen?

Kommentar:
Patienten skall omhändertagas enligt ”ATLS”-principer:
Patienten ankommer idealt liggande på ryggskena och försedd med halskrage. Kort rapport från medföljande personal.
A = Airways: fria luftvägar säkerställes och stabiliseras med hänsyn tagen till ev halsryggsskada, vid behov intubation.
B = Breathing: vid behov assisterad andning.
C = Circulation: Hudfärg, -temp, puls, blodtryck. Blödningar stoppas. Minst två säkra intravenösa ingångar har säkrats parallellt med med åtgärderna under A o B. Blodprover för inkomstprover inkl korstest tages, volymsubstitution i form av Ringeracetat påbörjas.
D =Disability: neurologiskt status.
E =Environment: med fullständig avklädning av patienten och inspektion avseende övriga skador i rörelseapparaten, thorax, buk. Undvik avkylning av patienten! Stockvändning vid inspektion av ryggen!
Femurfrakturen grovreponeras, Bedöm distal cirkulation. Såret grovrengöres. Bredspektrum-antibiotika. Tetanusprofylax.
Då pat är stabil med avseende på A, B och C görs allt efter indikation röntgenologisk utredning med CT skalle, spiral-CT thorax/buk, rtg kotpelare, bäcken, lungor. Härefter transport till IVA alternativt direkt till operation.
Så snart patienten är stabil avseende A, B, C, D och E och femurfrakturen då kan prioriteras, bör denna stabiliseras. Såret revideras om möjligt initialt under ingreppet, rengöres mekaniskt och spolas med riklig mängd vätska, om kraftigt kontaminerat och/eller kontunderad vävnad lämnas det öppet för sekundär revision och -sutur efter 4-5 dagar. Härefter omtvättning och omklädning inför frakturkirurgin,.helst intramedullär spik, alternativt platta eller, om situationen inte tillåter detta, externfixation med tanke på märgspik vid senare tillfälle. Tidig stabilisering minskar risken för koagulationskomplikationer, DIC, ARDS. Ge trombosprofylax!

3-poängsfrågor
Fråga 3.2
80-årig kvinna har smärtor i ljumsken efter fall och har skickats direkt till röntgen av distriktsläkaren. Patienten dyker härefter upp på ortopedakuten vid 17-tiden med prelsvaret: ”Bäcken/hö höft: u.a.” Hur handlägger du denna patient?

Kommentar:
Höftfraktur måste misstänkas tills motsatsen är bevisad. Klinisk undersökning. Benlyftprov. Ståprov. Ultraljud kan visa utgjutning i höften talande för fraktur. MR kan ge diagnosen redan inom några timmar och är förstahandsval om tillgång finnes. Vridbilder och CT kan ibland ge ledning. Skintigrafi efter några dygn kan visa frakturupptag. I en del fall försöksvis mobilisering med uppföljning av klinik och röntgen.
Fråga 3.4
Osteonekros i knäleden är en relativt ovanlig sjukdom som kan ge betydande besvär.
Hur debuterar i regel sjukdomen?
Var i leden sitter i regel nekrosen?
Diagnostik?
Behandlingsalternativ?

Kommentar:
Debuterar akut med intensiv vilovärk, oftast medialt i knät.
Oftast lokaliserat lateralt på ledytebärande mediala femurkondylen.
Typisk anamnes. Röntgen ofta initialt negativ. MR visar generellt ödem i mediala femurkondylen och i senare skede en lokaliserad osteonekros på typisk plats.
Initial behandling: avlastning, antiflogistikum. Om segmentell kollaps i senare skede med artrosutveckling kirurgi i form av osteotomi eller uni/bi knäartroplastik beroende på nekrosens storlek och artrosgrad.

Fråga 3.6
Antiflogistica tillhör de mest använda preparaten i ortopedisk praxis.
Beskriv minst 3 olika kontraindikationer för användning av t. ex. diclofenac.

Kommentar:
Bland kontraindikationer i Fass anges bla:
tarm eller magsår, levercirrhos, hepatisk porfyri, svår hjärtsvikt och njursjukdom, glomerulusfiltration mindre än 30 ml/min, Överkänslighet mot diclofenac, patienter som fått reaktioner av typ astma, rhinit eller urticaria vid intag av salicylika eller NSAID.
Dessutom anges under varningar och försiktighet kraven på noggrann kontroll av pat med GI-sjukdom som ulcerös colit, Mb Crohn samt de med SLE, hematopoes eller koagulationsrubbniongar.
Patient med nedsatt lever-, hjärt- eller njurfunktion.
Äldre patienter har större risk för biverkningar.
Interaktion kan föreligga med vissa läkemedel, tex diuretika.
Graviditet: Kategori C. Påverkan på såväl foster som förlossningsförlopp, ges endast efter särskilt övervägande under sista trimestern.

Fråga 3.7
Varus- och valgusställning i knäleden är fysiologiska felställningar hos barn. Vid vilken ålder är respektive felställning vanligast, hur mäter och följer man felställningen? Om kvarstående felställning, när opererar man och hur? Differentialdiagnos?

Kommentar:
Varus: nyföddhet-1-2 års ålder. Normaliseras spontant vid 2-3 års ålder. Avstånd mellan femurcondylerna mätes. Ev rtg vid kvarstående eller progredierande felställning. Differantialdiagnos: Mb Blount och rakit.
Valgus: 3-5 årsålder, normaliseras i de flesta fall vid 7-8 års ålder. Mätes intermalleoläravstånd. Differentialdiagnos: Rakit.
Om kvarstående felställning fram till åren närmast puberteten utföres medial epifysendes av distala femurfysen eller proximala tibiafysen vid valgusställning och lateral epifysendes vid varusställning.

Fråga 3.8
Dvärgväxt av typen Akondroplasi leder ofta till ortopediska problem i vuxet liv. Vilka? Förslag till behandling.

Kommentar:
Cubitus varus, genu vara, coxa vara. Artros.
Överväg osteotomi, artroplastik i knä, höft
Spondylos. Laminektomi kan bli aktuell pga spinal stenos.

Fråga 3.9
Ange några orsaker till sekundär osteoporos.

Kommentar:
Kortisonbehandling, Avlastning, inaktivitet, malnutrition, diverse internmedicinska tillstånd som exempelvis nefropatier, thyreoideasjukdomar, hyperparathyreoidism, långvarig heparinbehandling.

Fråga 3.10
Främre luxation av humero-scapularleden är associerad med några typiska skelett- och mjukdelsskador. Vilka är dessa?
Vilket är den prognostiskt viktigaste faktorn avseende risken för recidivluxation?

Kommentar:
Bankartskada, impressionsfraktur enl Hermodsson/Hill-Sachs.
Plexuspåverkan vanlig, fr.a. på n. axillaris.
Störst risk för recidiverande luxationer i lägre åldrar, < 25 år.

2-poängsfrågor
Fråga 2.2
När föreligger det en ökad risk för artärskada vid total knäartroplastik?

Kommentar:
Det är ökad risk för kärlskada vid total knäartroplastik framförallt då patienten har tecken på arteriell insufficiens såsom vid claudicatio, förekomst av arteriella sår eller om patienten tidigare genomgått kärlkirurgi. Vid preoperativ undersökning skall man vara speciellt uppmärksam på förekomst av perifera pulsar, kliniska tecken på poplitea aneurysm och röntgenologiska tecken på förkalkningar distalt i arteria femoralis superficialis. Sannolikt ökar risken också om patienten har en stor deformitet som kräver omfattande lösning samt om kirurgen är oerfaren, men detta är dåligt dokumenterat.

Fråga 2.3
Du har en patient som önskar snabb behandling för sin höftartros trots att patienten inte är ett förtursfall. Patienten vill inte vänta på att ditt sjukhus skall göra nästa ”kösatsning”. Var hittar patienten uppgifter om väntetider till olika andra sjukhus?

Kommentar:
Projektet ”Väntetider i vården” hos Landstingsförbundet (www.lf.se/vantetider) har en väntetidsdatabas som omfattar vissa ortopediska diagnoser (höftartros, knäartros, diskbråck, knäartroskopi och korsbandsoperation).
Alla landsting eller regioner redovisar också väntetider och har dessutom regler för valfrihet och vårdgaranti som kan skilja sig något åt

Fråga 2.5
En 60-årig man med medial artros opererades för 5 år sedan med en medial uniprotes (Oxford, rörlig meniskdel). Han inkom nu akut med en luxerad meniskdel. Rtg visar den luxerade menisken och att övriga protesdelar är adekvat placerade. Du planerar för operation att enbart byta meniskdel. Vid operationen finner du att plastmenisken har ett betydande slitage , att tibiakomponenten är lös och att det föreligger en kraftig generell synovit. Beskriv den sannolika genesen till tillståndet i leden och hur går du vidare med operationen?

Kommentar:
Sannolika genesen är att synoviten är betingad av slitageprodukter från polyetylen-plasten.Ett ökat slitage kan orsakas av inkongruens och eller instabilitet i protessystemet alternativt mekanisk påverkan av cementfragment. Detta i sin tur ökar risken för proteslossning.
I detta knä med en generell synovit ,proteslossning och instabilt protessystem är den adekvata åtgärden protesbyte till totalprotes,innefattande total synovectomi.
Misstanken på infektion är liten , dock skall den uteslutas, ta vävnadsodlingar. Direktbyte med användade av gentamycincement är att förorda. Tvåseansbyte kan diskuteras.

Fråga 2.6
Vilka leder åtgärdas i foten vid s.k. “trippelartrodes” ? Nämn minst 2 tillstånd där denna åtgärd kan bli aktuell.

Kommentar:
Vid trippelartrodes i foten utföres artrodes i lederna mella calcaneus och talus , mellen calcaneus och cuboideum och mellan talus och naviculare.
Åtgärden är indicerad vid posttraumatiska tillstånd som engagerar dessa leder, t.ex. resttillstånd efter calcaneusfraktur.
Därutöver kan trippelartrodes utföras vid grava bak-och mellanfotsdeformiteter:
Cavusfot: genesen kan vara polio, Charcot-Marie Tooths syndrom, klumpfot.
Plano-valgusfot: reumatoid artrit, grav plattfothet.

Fråga 2.7
En 11-årig pojke söker tillsammans med sin mamma. Han har spelat fotboll sedan 6-årsåldern men har flera gånger senaste tiden fått gå av planen på grund av smärta i vä fot. Vad är den troligaste orsaken till besvären? Ge förslag på behandling.

Kommentar:
Calcaneusapofysit. Mindre troliga orsaker hos barn: achillestendinit, hälsporre, stressfraktur. Coalitio med smärtande plattfot kan diskuteras.
Behandling: Avlastande inlägg och lugnande besked till mamman. Vid misstanke om coalitio utredning med rtg och CT, ev. operation beroende på symptom.

Fråga 2.8
Mb Haglund. (Calcaneusapophysit) Vad är det? Symptom? Behandling?

Kommentar:
Smärttillstånd hos barn, oftast pojkar, i hälbenet vid benfogen där achillessenan fäster. Calcaneusapofysit. Överbelastning som vid en inflammation av apofysen.
Symtom; Hälsmärta, ibland trauma. Oftast pojkar, oftast idrottsaktiva.
Utredning; Sällan nödvändig. Rtg kan visa oregelbundenhet i apofyslinjen.
Behandling; Minskad aktivitet, inlägg helst med stöd runt hälen. Läker ut utan men.

Fråga 2.9
Definiera vad som menas med ”funktionell” respektive ”mekanisk” ledinstabilitet.

Kommentar:
Funktionell = subjektiv upplevelse av instabilitet i samband med rörelse/aktivitet
Mekanisk = instabilitet som går att objektivt påvisa vid klinisk testning

Fråga 2.10
4 veckor efter en fotledsdistortion söker 25-årig motionsaktiv i övrigt frisk kvinna med kvarstående besvär i form av huggsmärtor och låsningar i fotleden där du vid klinisk us kan notera en misstänkt intrartikulär svullnad.
Trolig diagnos? Fortsatt utredning?

Kommentar:
Kondral eller osteokondral skada på talus. Ny röntgen, CT, MR alternativt artroskopi.



© Copyright Ortopediskt Magasin.