Figur 1A-B

Metodens stora fördelar är att den har en, jämfört med konventionell röntgen, mycket hög upplösning och att den dessutom kan användas direkt utan att gå via olika försöksmodeller. Man kan alltså studera om t ex. en nyutvecklad protes rör sig eller slits mer eller mindre, än en kontrollgrupp. De data som erhålls kan förväntas motsvara den allmänna kliniska användningen. Metoden kan därför användas för att i ett tidigt skede och på basen av endast ett fåtal observationer, avgöra om en ny protes är värd att studera vidare eller inte. De patienter som utsätts för den potentiella risk som ett nytt implantat innebär, kan minimeras. Utvärderingen förutsätter dock att prekliniska tester inte resulterat i några betänkligheter beträffande dess prestanda.
Det är alldeles riktigt att RSA-metoden endast är en mätmetod, men som sådan har den ett stort värde och levererar basdata som kan användas för att utvärdera olika sätt att intervenera i de biologiska skeendena. Det kan röra sig om användande av osteoklasthämmande substanser (1) eller substanser som man tror kan förbättra beninläkning (2). RSA metoden kan alltså ses som ett komplement eller verktyg för att testa nya hypoteser. Sannolikt kommer framtiden att bjuda på nya metoder med ännu högre upplösning och framför allt mer sofistikerade presentation av data med hjälp av visualisering i tre dimensioner.

Risk för överskattning
Det finns emellertid en risk att övervärdera nya metoder. Detta gäller inte minst radiostereometri. Ett problem med metoden som lätt glöms bort är att den är relativt svår att tillämpa. Det är viktigt att skelett och eventuella protesmarkörer är lätta att visualisera och att de sprids i rymden på ett tillfredsställande sätt. Metodens noggrannhet är inte konstant utan beror bl a just på graden av spridning av markörer. Dessutom spelar filmkvaliteten en stor roll. Varje utvärderingssteg måste standardiseras och kvalitetskontrolleras. Det är också viktigt att hålla i minnet att RSA-metoden bara mäter rörelser och ingenting annat. Det förhållande att en protes under en period av 2 år sitter väl förankrad i skelettet och uppvisar minimalt slitage, innebär inte med automatik att den har ett utmärkt långtidsresultat. Korrosion och läckage av joner kan på sikt helt förändra scenariot. Sannolikheten för att komplikationer inträffar, minskar dock påtagligt om protesen uppvisar god förankring. Risken att protesytan skall oxidera eller att stora mängder partiklar bildas minskar ju mindre protesen rör sig och naturligtvis också om slitaget är litet.

Sofistikerad tolkning
Lars Linder efterlyser också en mer sofistikerad tolkning av RSA-resultat. Jag är benägen att hålla med honom. Ett problem är dock att våra kunskaper om protesers funktion har varit, och fortfarande är, relativt dåliga. Via Nationalregistret har vi kunnat konstatera att vissa implantat fungerar väl, men vi kan inte riktigt förklara varför. Tänk er följande hypotetiska situation för att illustrera detta problem:
Vare sig Lubinus-protesen eller Exeter-protesen har någonsin använts i Sverige. Någon planerar en prospektiv randomiserad studie mellan dessa två implantat för att utvärdera hur de fungerar. Ett antal proteser studeras i varje grupp. Efter 2 år kan man konstatera att Exeter-protesen migrerar 15 gånger mer än Lubinus-protesen. Slutsatsen skulle kunna bli att Exeter-protesen är sämre och därför ej bör användas. Sant eller falskt? Idag vet vi på empiriska grunder att båda dessa proteser representerar välfungerande koncept. Exeter-protesen är sannolikt den enda protesen på marknaden där vi med hjälp av information från RSA studier och från Nationalregistret kunnat dokumentera att sjunkning av Exeter protesen snarare är regel än undantag samtidigt som den fungerar väl i kliniken. RSA studier har också visat att dessa rörelser sker mellan stam och cement. Andra studier har pekat på att nyckeln till denna ”rörelsetolerans” sitter i protesens form och användandet av en polerad stamyta.

Proteslossning tidig process
Forskare som använder RSA har också framhållit att proteslossning är en process som startar mycket tidigt, kanske redan de första månaderna efter operation. En tidig rörelse innebär en stor risk för lossning särskilt om man använder ocementerad fixation. På samma sätt skulle en initial stabilitet innebära goda långtidsresultat. Även om denna teori oftast är giltig så är detta inte alltid fallet. I figur 1A visas migrationsmönstret av tre höftprotes stammar av samma typ samt med hydroxylapatit beläggning som uppvisar en tidig sjunkning följd av till synes god fixation. Detta fenomen har också observerats i enstaka fall hos protes-stammar som har haft samma typ av ytbeläggning men annan form. Uppenbarligen kan hydroxylapatit klädda implantat under vissa omständigheter tåla en tidig migration. I dag vet vi inte med säkerhet hur stor migration som kan accepteras eller under hur lång tid, vilket kanske är mest intressant. Sannolikt rör det sig ju bara om några veckor eller dagar, men detta återstår att utforska. Om, å andra sidan, en hydroxylapatit börjar röra sig efter en kort tids initial stabilitet kan orsaken vara helt annorlunda. Risken är då stor att ytbeläggningen har släppt sitt fäste eller frakturerat. Prognosen är då sannolikt mycket sämre (3).
I figur 1B illustreras migrations mönstret hos cementerade Anatomic-Option stammar (4). I detta exempel behövde 2 av cirka 30 stammar revideras inom 3-4 år på grund av smärta och/eller röntgenologisk lossning. Notera att en av proteserna rör sig något uppåt i början, sannolikt beroende på att de vrider sig för att sedan efter 1 år börja sjunka. I det här fallet kan den ”sena” starten av migrationen sannolikt förklaras av utmattningsbrott av cementmanteln. Katastrofen i form av revision inträffar inom de första 3-4 åren, men trots detta räcker det inte med RSA-data vid 1 år utan det krävs 2 års uppföljning för att förutsäga förloppet. Det finns alltså olika haverimekanismer beroende på val av implantat och fixationsmetod. Mycket är här ännu okänt och mer forskning behövs.

RSA ska inte överskattas
Sammanfattningsvis kan man konstatera att RSA-metoden har ett värde som dock inte skall överskattas. Vi kan i dag på goda grunder påstå att ett implantat som uppvisar minimala rörelser och minimalt slitage under de 2 första åren efter operation har goda förutsättningar att fungera väl under lång tid. Detta förhållande är dock inte tillräckligt väl etablerat för att man okritiskt kan fortsätta att använda protesen. Dessutom utförs RSA-studier oftast av ortopeder med stort intresse för just artroplastikkirurgi. Man måste också kunna visa att protesen eller implantatet fungerar väl även om operatören har mindre erfarenhet. Man kan inte heller på basen av RSA-data utesluta långtidskomplikationer. En ny protes som efter 2 år har erhållit en god fixation bör därför studeras i ett större sammanhang, t ex i en multicenterstudie där flera kliniker deltager. Först efter 15-20 års användning kan man anse det vara helt etablerat hur pass funktionsdugligt just detta implantat är.


Om å andra sidan en protes som uppvisar högt initialt slitage och/eller hög initial rörlighet har den mindre chanser att fungera väl i ett kliniskt långtidsperspektiv. Idag finns det endast en protes, Exeter-protesen, som kombinerar en relativt stor initial migration med ett bra långtidsresultat. Det bör noteras att slitaget för denna protes ligger inom förväntade nivåer. Om ett nytt implantat uppvisar liknande migrationsmönster, är det viktigt att ta ställning till om denna protes är konstruerad för att kunna röra sig utan att katastrofala effekter uppstår. Om protesen från början var tillverkad för att erhålla maximal fixation men inte gör det, kan man knappast anse att det finns någon anledning att fortsätta studier av denna protestyp.
Det finns all anledning att kritiskt granska all forskning inte minst sådan där man använder RSA. Man skall alltid ifrågasätta om metoden applicerats på ett korrekt sätt och om författarna dragit korrekta slutsatser baserat på tillgängliga resultat. När det gäller tolkning av RSA data finns det mycket kvar att undersöka. Lars Linders inlägg är välkommet och jag hoppas att det stimulerar till fortsatt debatt inom föreningen inte minst när det gäller frågor som kan relateras till forskning inom ortopedi.
Figur 1. Proximal (+)/distal(-) migration av tre ocementerade (A) proteser och en grupp av cementerade proteser (B).
A. Sjunkning av 3 ocementerade stammar med beläggning av hydroxylapatit. Notera den höga initiala sjunkningen som följs av stabilitet upp till 2 år efter operation. Troligen inträffade denna rörelse tidigt under observationsintervallet, men detta går inte att avgöra eftersom patienterna bara undersöktes med RSA postoperativt och sedan först efter 3 månader. Patienterna har nu följts ca 4 år utan kliniska tecken på lossning.
B. I detta exempel studeras en cementerad stam med sandblästrad yta. Två av ca 30 stammar reviderades 3-4 år efter primär operationen på grund av smärta och röntgenologisk lossning. Notera att migrationen i distal riktning (sjunkning) inte var större än i den icke-reviderade gruppen förrån efter 1 års kontrollen. n

Författaren: Johan Kärrholm är professor på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Referenser: Hilding M, Ryd L, Toksvig-Larsen S, Aspenberg P. Clodronate prevents prosthetic migration: a randomized radiostereometric study of 50 total knee patients. Acta Orthop Scand 2000 Dec;71(6):553-7 Höstner J, Kärrholm J. Early failures after femoral revisions using milled allograft bone mixed with OP-1. Svensk Ortopedisk Förenings Årsmöte, Växsjö, 2000. Nilsson KG, Cajander S, Kärrholm. J.Early failure of hydroxyapatite-coating in total knee arthroplasty. A case report. Acta Orthop Scand. 1994 Apr;65(2):212-4. Thanner J., Kärrholm J., Anderberg C., Snorrason F., Malchau H., Herberts P.: Fixation failure of cemented Option Anatomic stems. Acta Orthop Scand Suppl. 287:51, 1999a

---