Dysfunktion av tibialis posteriorsenan - diagnosen för dagen

Ett flertal behandlingar har efterhand introducerats som alla har det gemensamt att kontrollerade studier saknas som underlag för terapiförslagen. Några generella riktlinjer, både vad gäller etiologi och behandling, kan dock anges utifrån litteraturen och min egen erfarenhet.

Etiologi

Den omedelbara etiologin är i flertalet fall degenerativ ruptur eller förlängning av senan. I enstaka fall förekommer koppling till autoimmunitet. Akuta traumatiska rupturer förekommer men är ovanliga. Hos reumatiker orsakas planovalgus av subtalär ledinstabilitet snarare än dysfunktion i senan. Degenerativa förändringar ses huvudsakligen i åldersgruppen över 40 år.

Frågan är varför den degenererade senan rupturerar. Även om en dåligt fungerande sena leder till plattfothet anses planovalgus vara etiologi till dysfunktionen. En planovalgus fot utsätter tibialis posterior för enorm belastning, vilket en normal sena dock klarar av. I en sjukligt förändrad sena kommer förr eller senare tensionskraften att minska vilket leder till att det mediala stödet minskar och foten går mer i valgus. Detta leder i sin tur till ökad belastning i senan och en kollaps av fotvalvet inträffar till slut.

Etiologin till planovalgus är inte helt kartlagd men förlängd pronation eller hyperpronation med instabilitet i foten som följd är en vanlig förklaring. När foten är pronerad blir 1:a metatarsalen instabil och hypermobil. När patienten belastar foten eleveras metatarsalen och framfoten går i varus. För att kompensera för detta måste bakfoten gå åt andra hållet dvs i valgus och den mediala belastningen ökar. Till planovalgus foten hör också en förkortad hälsena. När foten står i spetsfotsställning måste bakfoten proneras för att hälen ska kunna belastas. Kanske är det just hälseneförkortningen som är den verkliga etiologin till planovalgus och grundläggande faktor i den onda cirkeln med pronation-valgus-mer pronation osv.

Fig. 1. Vid plattfot är calcaneus inklinationsvinkel kraftigt minskad till följd av akillesseneförkortning. Vid förlängning av senan kan calcaneus vinklas upp och talus komma i bättre läge.

Symtom

Kardinalsymtom är belastningssmärta och svullnad nedom mediala malleolen. Vid uttalad valgusställning kan det dessutom uppstå inklämningssmärta lateralt när laterala malleolens spets går emot calcaneus.

I tidigt skede är smärtlokalisationen inte alltid så väldefinierad utan en mer diffus medial smärta är vanlig. Smärtdebuten behöver inte vara akut utan kan komma smygande. Det är sällan sjukdomen diagnosticeras i detta skede. Patienten kan tolka besvären som en stukning och avvakta förbättring. Så småningom, inom loppet av 1/2 till 1 år, utvecklas plattfothet och tilltagande smärta. Mellan- och framfoten går i abduktion när den mediala instabiliteten tilltar. Patienten ordineras oftast inlägg vilket kan ge smärtlindring men inte är tillräckligt för att korrigera valgusställningen och stabilisera medialt. Ett helt kollapsat fotvalv med rigida inslag kan inte lyftas med inlägg. Patienten får i stället mer besvär om inläggen används. Om felställningen inte korrigeras utvecklas efterhand artros i de subtalära lederna och felställningen blir helt fixerad.

En patient med ensidig plattfothet inger genast misstanke på dysfunktion av tibialis posterior, speciellt om patienten uppger att fotvalvet rätats ut successivt senaste året. Det finns dock anledning att tänka på detta sjukdomstillstånd även i mindre typiska situationer. Hos patienter med tarsaltunnelsyndrom bör man fundera på om en ruptur av tibialis posterior med tenosynovit och svullnad kan vara den egentliga orsaken till nervpåverkan. Fotledsfrakturer med pronationsvåld kan orsaka partiell senruptur. Vid en välläkt fraktur med kvarstående mediala besvär kan man tänka på tibialis posterior-dysfunktion. Över huvud taget bör man ha denna diagnos i tankarna vid oklara smärttillstånd medialt i foten. Det visar sig att tibialis posterior dysfunktion är långt vanligare än vad de flesta ortopeder anar.

Undersökning

Börja med att betrakta fötterna bakifrån när patienten går över golvet. En valgusställd häl syns tydligt vid belastning. När patienten ställer sig upp på tå finner man att hälen på den sjuka sidan står kvar i valgus medan den normala sidans häl går över i varus. Vid mer uttalad dysfunktion saknas kraft att stå på tå enbart på sjuka foten. Valgusställningen och abduktionen av framfoten gör att fler än normalt av tårna ses lateralt när man ser på fötterna bakifrån (too many toes sign).

Med patienten liggande undersöker man kraften i tibialis posterior genom att be patienten hålla foten kraftigt supinerad och hålla emot. Normalt ska det inte gå att räta ut foten men vid ruptur eller smärtinhibering kan foten mer eller mindre lätt proneras. Man kan känna om senan spänner sig, fr a mellan naviculare och mediala malleolen. Palpationsömhet brukar föreligga i detta område och eventuellt bakom malleolen. I de allra flesta fall förekommer svullnad i anslutning till senruptur.

Har man väl tänkt på dysfunktion av tibialis posterior är den kliniska diagnostiken oftast lätt och ytterligare utredning, förutom slätröntgen, behövs inte. Ibland kan diagnosen ändå vara osäker och då ger MR det säkraste svaret på senengagemang. Det förutsätter att frågeställningen är distinkt eftersom röntgenologen måste följa senan vid sitt snittval. Senan är normalt svart och varje vätskeansamling ger utslag på gråskalan. En längsgående rift syns inte om den inte vätskefylls. Med en duktig röntgenolog är ultraljud också användbart men ger sämre dokumentation för eftergranskning.

Fig. 2. Vid Evans calcaneusosteotomi förlängs den laterala pelaren genom ett bentransplantat i distala calcaneus. Talus roteras till ett bättre läge och abduktionsfelställningen minskar.

Behandling

Söker patienten med en akut traumatisk ruptur, görs primär sensutur som enda behandling. Om patienten kommer med en akut degenerativ ruptur blir det lite svårare. Kanske har senan töjts ut under en längre tid och rupturen bara ett sent tecken på en degenerativ förändring. Senan bör exploreras och ev tenosynovit utrymmas. Även om det bara föreligger en partiell ruptur är det tveksamt om detta är tillräckligt som enda åtgärd. Biomekaniska faktorer ligger bakom rupturen och belastningen på senan kommer inte att minska. En förstärkning av tibialissenan med flexor digitorum longus rekommenderas i alla fall med ruptur eller degenerativ förlängning.

Om patienten söker efter c:a ett halvår, vilket är det vanligaste, när plattfotheten tilltagit, räcker det inte med förstärkning av senan. Flexor digitorum longus är alldeles för svag för att kunna kompensera för en valgusställning i bakfoten. Det krävs dessutom något beningrepp som korrigerar den biomekaniska felställningen.

Betraktar man en belastad sidobild på röntgen finner man att talus står kraftigt nedåttippad och calcaneus har en minskad eller obefintlig inklinationsvinkel (Fig 1). På frontalbilden ser man att framfoten står i abduktion och talus subluxerar medialt i den talonaviculära leden. För att återställa biomekaniken krävs att talus återtar sitt normala läge där talus längsaxel fortsätter i metatarsale 1.

Tvärtemot vad man tänker sig vid plattfothet, måste hälsenan förlängas för att calcaneus inklinationsvinkel ska kunna öka och ge möjlighet för talus att komma i rätt läge. Hälseneförlängning är en förutsättning för taluskorrektion men dessutom krävs ett ingrepp som balanserar bakfoten i varus/valgus.

Fig. 3. För korrektion av valgusställning i hälen kan Koutsogiannis förskjutningsosteotomi användas. Tuber calcanei kommer i en bättre belastningslinje rakt under tibia. Förskjutningen sedd bakifrån och ovanifrån.

Förlängning av laterala pelaren enligt Evans (Fig 2), där ett bengraft sätts in i distala calcaneus c:a 1 cm proximalt om den calcaneocuboidala leden, ger korrektion av talus- och abduktionsfelställningarna samt i viss mån av valgusfelställningen. Det är en osteotomi i calcaneus, ett ben med gynnsam läkningförmåga, som ger mycket god korrektion av plattfotheten. Nackdelen är att den näraliggande leden mot cuboideum utsätts för högt tryck med risk för artrosutveckling. Det har föreslagits förlängningsartrodes i leden istället för osteotomi. Den subtalära rörligheten minskar endast obetydligt med fusion i denna led men ingreppet är av större dignitet med risk för pseudartrosutveckling.

Korrektion av valgusställningen i bakfoten skulle, i analogi med Dwyers valgiserande osteotomi vid varusfot, kunna hanteras med en variserande kilosteotomi från medialsidan av calcaneus. Det mediala snittet är inte tilltalande varför man föredrar lateralsidan där en open-wedge osteotomi skulle ha samma effekt. Det tar dock långttid att inkorporera en stor benkil i calcaneus med risk för långvariga belastningssmärtor. Kompromissen kan vara en förskjutningsosteotomi i calcaneus enligt Koutsogiannis (Fig 3). Tanken är att hälens belastningyta ska hamna i underbenets förlängning. Osteotomin, som skruvfixeras, är enkel att utföra och läker på 6 v i belastad underbensgips.

Fusion enligt Lapidus innebär artrodes i 1:a tarsometatarsalleden. Fixation med skruvar eller Kirschnerstift.

Stabilisering av den mediala pelaren är det sista delmomentet i plattfotskirurgin. Om det föreligger en hypermobil 1:a metatarsal (se grundetiologin) bör man överväga att göra en artrodes i 1:a tarsometatarsalleden enligt Lapidus (Fig 4). Genom att plantarflektera metatarsalen i samband med artrodesen kan man upphäva varusfelställningen i framfoten. Därmed undviker man en av de krafter som verkar pronerande på bakfoten. Den talonaviculära leden är instabil vid uttalad plattfothet men om övriga ingrepp återställer talus position behöver man inte stabilisera leden. Sutur av springligamentet (medioplantart mellan talus och naviculare) har föreslagits. Som enda åtgärd är det sannolikt otillräckligt men åtgärden kan vara motiverad om man gör en senförstärkning med flexor digitorum longus.

Artrodes subtalärt är motiverat när det utvecklats artros. Hur många leder som ska fusioneras beror på hur rigid felställningen är och hur utbredd artrosen är.

Den skisserade behandlingen av dysfunktion av tibials posterior-senan är ingalunda komplett och säkert inte okontroversiell. Den är emellertid ett försök att knyta biomekaniskt tänkande till både etiologi, symtom och korrigerande åtgärder. Klart är i alla fall att vi i Sverige fortfarande famlar i blindo i likhet med resten av världen. Det är uppenbart när man tar del av litteraturen och bevistar internationella fotkongresser.

Författaren: Fredrik Montgomery är överläkare på universitetssjukhuset MAS i Malmö.

Litteratur Deland J.T., Arnoczky S.P., Thompson F.M. Adult aquired flatfoot deformity at the talonavicular joint: reconstruction of the spring ligament in an in vitro model. Foot Ankle, 13:327-332, 1992 Evans D.E. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg, 57B:270-278, 1975 Holmes G.B., Mann R.A. Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial tendon. Foot Ankle, 13:70-79, 1992 Johnson K.A., Strom D.E. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop., 239:196-206, 1989 Kitaoka H, Ping Lua Z, Kai-Nan An. Subtalar Arthrodesis Versus Flexor Digitorum Longus Tendon Transfer for Severe Flatfoot Deformity: An in Vitro Biomechanical Analysis. Foot Ankle, 18:710-715, 1997 Koutsogiannis E. Treatment of mobile flatfoot by displacement osteotomy of the calcaneus. J Bone Joint Surg, 53-B:96, 1971 Lapidus P.W. Author´s bunion operation 1931-1959. Clin. Orthop., 16:119-135, 1960 Lim P, Schweitzer M, Deely D, Wapner K, Hecht P, Treadwell J, Ross M, Kahn M. Posterior Tibial Tendon Dysfunction: Secondary MR Signs. Foot Ankle, 18:658-663, 1997 Sangeorzan B.J., Mosca J, Hansen S.T., Jr. Effect of calcaneal lengthening on relationships among the hindfoot, midfoot, and forefoot. Foot Ankle, 14:136-141, 1993