Patienter med höftfraktur utgör som bekant ett stort problem för hälso- sjukvården inklusive den akuta sjukvården, rehabilitering och omvårdnad i hemmiljön. Som ortoped har man via val av operationsmetod ett avgörande inflytande på patientens behov av preoperativa förberedelser, operationsutrymme, vårdförlopp, rehabiliteringsbehov, utskrivningsadress, risk för komplikation och reoperation, totalkostnader och slutresultat. Val av metod avgörs av operatören men det är inte alltid som denne gör sitt val utifrån evidensbaserad kunskap och ibland är i den akuta situationen valmöjligheterna begränsade.
Denna enkätstudie redovisar Sveriges ortopedklinikers val av metod under 1998 och jämför med tidigare enkäter från vår klinik.

Material och metoder
Under 1998 skickades frågeformulär ut till alla opererande sjukhus i Sverige som handhar höftfrakturpatienter. I slutet av 1998 hade skriftliga svar erhållits från 70 kliniker (83%). Resterande 14 kliniker utfrågades per telefon. Enkäten omfattade antal cervikala resp. trochantära frakturer och den procentuella andelen för varje operationsmetod inkluderade totalantal och förstahandsval. Jämförelser har gjorts med enkäterna publicerade 1982, 1985 och 1990. I tabellerna har procentandelar på en procent eller mindre noterats som 1%.

Val av metod vid cervikal fraktur har delats upp enligt följande:
1. Fixation med en spik (Rydell 1964)
2. Olika typer av multipla spikar (Knowles 1936)
3. Fixation med von Bahr skruvar (von Bahr et al 1974)
4. Fixation med 2 LIH hook pins (Hansson 1982)
5. Subcondral fixation med Olmed skruvar (Rehnberg and Olerud 1989)
6. Primär arthoplastik
7. Övriga metoder

Operationsmetoder vid trochantära frakturer:
8. Olika typer av glidskruv och platta (Clawson 1964)
9. Medoff platta (Medoff and Maes 1991)
10. Gamma spik (Boriani and Bettelli 1990, Guyer et al 1991)
eller proximal femoral nail PFN (Simmermacher et al 1999)
11. Intramedullär Enderspikning (Ender and Simon-Weidner 1970)
12. Övriga metoder

Resultat
Antalet kliniker/sjukhus som opererar patienter med höftfrakturer i Sverige är i sjunkande från 90 år 1985, 88 år 1990 till 72 år 1998. Antalet frakturer per år däremot ökar stadigt från 14.000 år 1982 till 19.000 år 1998 och med stigande andel trochantär frakturtyp.
I tabell 1 och 2 redovisas val av metod vid cervikal fraktur (metod 1-7) och vid trochantär fraktur (metod 8-12). Osteosyntes med en spik (metod 1) har försvunnit och von Bahrskruvning (metod5) har bytts ut mot Olmedskruvar (metod 5) i de flesta fallen. Denna metod är tillsammans med LIH-sikning (metod 4) dominerande i Sverige och användes i 81% av alla cervikala frakturer, användes vid 98% av Sveriges kliniker och är förstahandsval vid 88% av alla kliniker. Primär protesoperation (metod 6) har hittills varit en ovanlig metod men vi noterar att 10% av alla cervikala frakturer erhåller primär protes år 1998, att metoden växer och att många kliniker i Sverige funderar på att öka andelen protesoperationer. I denna enkät är detta ett trendbrott och en ungefärlig uppdelning av proteserna visar att av dessa 1000 primära proteser är 500 bipolära halvproteser, 300 totalproteser och 200 unipolära halvproteser.
Tabell 2 visar hur Enderspikning (metod 11) vid trochantära frakturer i Sverige har blivit en sällsynthet. Enderspikning var annars den dominerande osteosyntesmetoden i våra enkäter från 1982 och 1985. I stället har vi sett en stadigt växande användning av glidskruv och platts (metod 8) som i denna enkärt nu användes vid mer är 7.000 frakturer (79%), finns vid 95% av alla kliniker och är förstahandsval i 93% av alla opererande sjukhus i Sverige. I denna vår senaste enkät från 1998 ser vi en ökning till vardera 6% av nyare osteosyntesmetoder dels användning av en Medoff platta (metod 9) alternativt en kort märgspik (metod 10).

Diskussion
Vi har relativt få nationella/regionala kartläggningar angående val av operationsmetoder vid höftfraktur. Från 1998 finns en dansk rapport angående cervikala höftfrakturer som under åtta år noterar en ökande individuell behandling inkluderande fler primära proteser (Laursen 1999). En annan nordisk studie jämför två regioner i Finland där osteosyntes vid fraktur användes mellan 25% och 12% och där primär protes är den vanligaste metoden (Luthje et al 1992).
Från centrala Finland redovisar man en ökning av andelen primära halvplastiker från 35% under 1980-talet till 76% under 1990-talet (Huusko et al 1999). Burns och medarbetare i USA har funnit att primär protes även har används vid inkilade cervikala frakturer och nredivisat skillnader mellan olika centra (Burns et al 1997).

Stor risk för misslyckande
Risken för misslyckande efter osteosyntes av cervikal höftfraktur är hög, speciellt vid dislocerade frakturer har vi allvarliga problem i hela 30-50% oberoende av val av osteosyntesmetod (Soreide et al 1979, Elmerson et al 1995, Elmerson et al 1988, Sernbo et al 1990, Herngren et al 1992, Lu-Yao et al 1994, Benterud et al 1997, Levi 1999). Dessa nedslående resultat har successivt intresserat även svenska ortopeder för primär protes som alternativ förstahandsmetod. I Danmark finns rekommendationer pekande på osteosyntes till patienter under 75 år med cervikal höftfraktur, medan det fortfarande råder oklarhet om patienten är över 75 år (Referensprogram. Ugeskrift for Laeger. 1999).

Sverige avviker
Vår enkät visar att Sverige fortfarande avviker jämfört med de flesta andra jämförbara länder i val av metod vid cervikal höftfraktur och andelen primär protes. (Mischo et al 1993, Lu-Yao et al 1994, Huusko et al 1999). Även om de flesta väljer primär protes vid dislocerad ecrvikal fraktur är val av protestyp inte helt lätt. Hel eller halvprotes? Bipolär eller unipoloär? Cementering? Åldersgränser? Funktionskrav? (Sonne-Holm et al 1982, Dorr et al 1986, Emery et al 1991, Calder et al 1995, Levi 1996, Calder et al 1996, Lyons 1997, Lavernia and Lyon 1998, Cornell et al 1998). Det finns få randomiserade studier men tendensen i Sverige är en ökning av andelen primära proteser.

Osteosyntes bara på patienter under 70
Vårt sjukhus har nu ändrat våra riktlinjer angående förstahandsval vid dislocerade cervikala frakturer. Osteosyntes användes endast om patienten är yngre än 70 år eller säng/rullstolsbunden. Bipolär halvplastik väljes om patienten är äldre, mobil med eller utan demenssjukdom. Totalprotes reserveras för den friskare delen av patienterna mellan 70-80 år från eget hem.
Detta är i stort sett enligt de rekommendationer som även andra författare har förordat (Koval and Zuckerman 1994b, Cuckler and Tamarapalli 1994, Robinson et al 1994, Laursen 1999, Huusko et al 1999, Smektala et al 1999, Bross 1999, Mollenhoff et al 2000). Vi har även blivit starkt uppmuntrade av vårt deltagande i en stor multicenterstudie i södra Sverige (Rogmark et al 1998) såväl som andra, nya rapporter (Rödén et al 1999, Tidermark et al 1999, Neander 2000, Parker and Prior 2000).

Inte längre fast vinkelplatta vid trochantära frakturer
Vid trochantära frakturer använder vi inte längre den fasta vinkelplattan i linje med andra studier (Chinoy and Parker 1999). Den trochantära höftfrakturen ger få kliniska problem efter osteosyntes med glidskruv och platta speciellt vid en stabil fraktur. Sverige avviker här inte från rådande rekommendationer i andra länder exempelvis Danmark (Referensprogram. Ugeskrift for Laeger. 1999).

Instabil trochantär fraktur en utmaning
Den instabila trochantära frakturen kan vara en utmaning och åsikterna angående val av bästa metod varierar. Rapporter som föredrar en kort märgspik (gamma spik/PFN) är inte ovanliga (Broos 1994, Park et al 1998, Simmermacher et al 1999), medan andra författare är mer avvisande (Aune et al 1994, Koval and Zuckerman 1994a, Butt et al 1995, Hoffman and Lynsky 1996, Parker and Pryor 1996, Parker et al 1998, Habernak et al 2000) och ytterliggare andra tom föredrar primär protes på en del fall (Stappaerts et al 1995, Chan and Gill 2000). I Sverige har vi redovisat goda resultat efter (Lunsjo et al 1995, Lunsjo et al 1999) liksom andra centra (Watson et al 1998). Ett bra val av osteosyntesmaterial syftar till att ge patienten förutsättningar att lättare kunna mobiliseras med full belastning. Detta har säkert påverkat en ökande andel operatörer som valt Medoffplatta/kort märgspik.
Denna enkät visar hur osteosyntes är den dominerande metoden som förstahandsval vid både cervikal och trochantär höftfraktur. Primär protes respektive Medoffplatta/kort märgspik tar dock en ökande andel av marknaden. Nästa enkät borde innehålla en uppdelning av cervikala och trochantära höftfrakturer i inkilade/dislocerade respektive stabila/instabila.

Metod/år	1	2	3	4	5	6	7
1982	34	18	37	7	-	1	3
1985	11	23	39	22	-	1	4
1990	1	16	19	34	27	2	2
1998	1	5	1	35	46	10	4

Metod/år	8	9	10	11	12
1982	34	1	1	60	4
1985	46	1	1	46	3
1990	85	1	1	11	2
1998	79	6	6	1	8

Författaren: Ingemar Sernbo arbetar vid Ortopedkliniken Universitetssjukhuset i Malmö. (Referenslista på begäran)

---