10-poängsfrågor
Fråga 10.1
Behandling av infekterad knäledsartroplastik är ett komplext problem där man måste ta hänsyn till tidsförlopp, mjukdelstäckning, patientens operabilitet, utgång av eventuellt tidigare behandlingsförsök samt grad av benförlust. Diskutera olika behandlingsalternativ och ange graden av förväntad utläkning mot bakgrund av dessa faktorer.

Kommentar:
Djup infektion efter knäledsartroplastik är en mycket allvarlig komplikation. Risken är ökad hos patienter med reumathoid artrit, vid förekomst av sår, hos diabetiker samt hos patienter som tidigare har genomgått operation av knäleden. Patienter som opererats med en stor protes (t ex gångjärnsprotes) löper också en ökad risk. Ytliga hudnekroser i det postoperativa skedet leder ofta till djup infektion. Preoperativ planering med avseende på snitteknik och samarbete med plastikkirurg är därför nödvändigt beträffande patienter som har genomgått multipla operationer eller kan förväntas få hudtäckningsprobem.
En infektion kan etableras i samband med operationen, under det postoperativa skedet eller senare via hematogen spridning eller spridning från lokalt sår.
Den aktuella frågan gällde behandling av infektion och förväntat resultat av denna behandling. Följande behandlingsalternativ har använts:
Enbart antibiotika behandling vilken i allmänhet blir livslång
Debridering och utspolning av leden, vilket innebär artrotomi med synoviektomi, omfattande spolning med högtryck och byte av ev. modulära komponenter. (alternativt har man tidigare endast anlagt spoldränage utan att göra artrotomi. Denna typ av behandling kan inte rekommenderas.)
Protesbyte i 1 seans.
Protesbyte i 2 seanser, ev med insättning av cement eller cement protes-spacer mellan operationerna
Resektionsartroplastik
Artrodes
Amputation.
Antibiotika behandling ges enligt resistensmönster. Rekommendationer ang. behandlingstidens längd varierar. Minimal behandlingstid är 3-6 månader. Antibiotika bör ej utsättas förrän SR och CRP normaliserats helst vid två tillfällen med några veckors mellanrum. Efter utsättande av ab bör ny kontroll göras efter 2-3 veckor.
Valet av behandlingsstrategi bestäms av tidsperiod mellan infektionens etablerande och diagnos, patientens allmäntillstånd, infektiöst agens, mjukdelarnas kondition, graden av benförlust, antalet tidigare operationer, patientens tidigare gångförmåga och önskemål.
I stort sett oavsett behandling är prognosen bättre vid förekomst av lågvirulenta bakterier. I flera serier är resultaten sämst vid infektion med Gram-negativa bakterier.
Behandling med antibiotika enbart kan vara aktuell hos patienter som av olika anledningar inte är tillgängliga för kirurgisk behandling. Denna behandling blir ofta livslång, även om utläkning kan ske i vissa fall. I Bengtssons material anges en utläkning i 44 av 225 knän, av vilka 20 hade kvar sin protes vid sista uppföljning. Det bör dock påpekas att diagnostiken när det gäller protesinfektion, är utomordentligt svår och det är möjligt att detta är en överskattning.
Om behandling insätts tidigt (helst någon till några dagar efter symptomdebut) finns det möjlighet att läka ut infektionen med artrotomi, ledtoalett och därmed bevara implantatet. Denna behandling, liksom all övrig kirurgi, kompletteras med antibiotikabehandling enligt resistensmönster. Olika material anger utläkning i 20-40% av fallen, variationen beror sannolikt på att det är svårt att bestämma exakt tidsintervall mellan etablering av infektiöst agens och symtomdebut samt variationer beträffande infektiöst agens.
Protesbyte i 1 eller 2 seanser är det vanligaste behandlingsalternativet. Enligt Bengtsson och Knutson (1991) föreligger det ingen skillnad beträffande resultaten efter 1 eller 2 seans förfarande. Tvåstegsförfarande föredras sannolikt av de flesta då eftersom pålitliga odlingar kan vara svårt att erhålla preoperativt. Vid stora bendefekter samt vid infektion med t ex Staph. Aureus eller gram negativa bakterier är tvåstegsförfarande att rekommendera för att försäkra utläkning innan man utför en operation som innebär insättning av stora mängder främmande material.
Bengtsson och Knutsson anger en utläkning i 76 % av fallen. Andra författare rapporterar utläkning i över 90 % av fallen. Denna variation betingas sannolikt av materialens sammansättning. Ingår en stor del av patienter med infektioner orsakade av virulenta bakterier, reumatiker och multipel opererade blir resultaten sämre.
Resektionsartroplastik, dvs avlägsnande av protesen utan att ersätta med någon ny, kan utföras i desolata fall. Detta kan vara aktuellt speciellt för patienter som inte är gångare och om det föreligger mycket stora bendefekter. Enligt litteraturen kan vissa av dessa patienter förflytta sig på egen hand, dock med mycket dålig gångfunktion. I Bengtssons och Knutssons material anges utläkning i 50% av fallen.
I desolata fall kan amputation bli aktuell. Detta gäller framförallt patienter som har livshotande infektioner eller där funktionen efter avlägsnande av den infekterade protesen kan förväntas bli sämre än en extern protes.
ARDS. Ge trombosprofylax!

Fråga 10.3
En 10-årig pojke inkommer med några dagars anamnes på värk och rörelsesmärta i ljumsken ner mot knäleden. Han har såvitt känt inte varit utsatt för något trauma.
Lista de differentialdiagnoser du överväger!
Utredning av dessa?
Behandling av dessa?
Kommentar:
Mest sannolika diagnoser I detta fall är Coxitis simplex, Mb Perthes och Physiolys.
Coxitis simplex:
Röntgen negativ, ultraljud visar exsudat. Palliativ behandling i form av vila under något dygn med höften i 45 gr flexion med hjälp av kudde under knät för att minimera det intrakapsulära trycket i leden och därmed smärtan. Analgetika. Synoviten klingar kliniskt av inom några dygn, ultraljudsmässigt inom 2 veckor. Om återkommande episod förnyad rtg med tanke på Mb Perthes som kan debutera på detta sätt.
Mb Perthes:
Avaskulär nekros av proximala femurepifysen hos barn i åldrarna 2-12 år Symptomen är upprepade synovitepisoder, så småningom med kontinuerlig hälta och smärtinskränkt rörlighet beroende.
Utredning: Konventionell röntgen är ofta negativ under de första 3-4 månaderna. En negativ röntgenundersökning utesluter därför inte Mb Perthes. Ultraljud visar däremot synovit/exsudat. Initial symptomatologi och ultraljudsfynd kan likna coxitis simplex. Vid kvarstående besvär eller vid upprepade synovitepisoder göres därför MR som med 100-procentig säkerhet kan ställa eller utesluta diagnosen Perthes.
Initial behandling: Behandlingen inriktas initialt mot den symptomatiska synoviten och syftar primärt till att upprätthålla en god höftledsrörlighet. Barnet remitteras genast till sjukgymnast för regelbunden rörelse- och styrketräning avseende abduktorer/extensorer/rotatorer och övervakning avseende kontrakturtendens. Vid påtaglig synovitsmärta ges ex-vis Naprosyn 250 mg, 1/2 tabl x 2. Föräldrarna får rådet att låta barnen ägna sig åt den fysiska aktivitet som deras symptomatologi tillåter och i den utsträckning som barnet orkar med. Vid tilltagande kontrakturtendens lägges barnet in på avdelningen för intensiv sjukgymnastisk träning.
Uppföljning: Barnet följes med MR och konventionell röntgen inkl AP- och Lauenstein-projektioner samt klinisk undersökning av höftledsrörligheten vid diagnostillfället, 6 mån, 1 år, 2 år, 5 år. I en fjärdedel av fallen utvecklas under på MR under de första 6-18 månaderna en hotande höftledsinkongruens med anterolateral brosk- hypertrofi, vilket indicerar variserande-deroterande-extenderande femurosteotomi för att uppnå acetabulär täckning av caput femoris.
Operativ behandling: Osteotomin föregås på op-bordet av en dynamisk undersökning av ledrörligheten. Vid ett uttalat "gångjärnsfenomen" vid abduktion utgör kontraindikation för operation, man är då för sent ute, vilket ofta blir fallet om barnet endast följes med konventionell röntgen.
Den intertrokantära osteotomin eftersträvar 20° varisation, 20° extension samt neutralisation av anteversionsvinkeln och fixeras med Richard´s glidskruv och 100° fyrahålsplatta av mellanstorlek.
Patienten mobiliseras med full belastning efter postoperativ röntgen och så snart den postoperativa smärtan så tillåter, oftast inom 1-2 dagar. Utskrives till hemmet 4-5 postop dagen med instruktioner om fortsatt intensiv sjukgymnastik alternativt träning med hjälp av föräldrarna. Avveckla kryckor snarast möjligt!
Konservativ behandling: I tre fjärdedelar av fallen läker caput ut med bibehållen sfärisitet och därmed god rörlighet. Dessa barn tillåts full fysisk aktivitet, efter förmåga, och behandlas av sjukgymnast med regelbunden rörelseträning och övervakning avseende kontrakturtendens. Inga kryckor!
Barnen kommer till klinikens sjukgymnast direkt efter sitt första läkarbesök på ortopedmottagningen. Föräldrarna får rådet att låta barnen ägna sig åt den fysiska aktivitet som deras symptomatologi tillåter och i den utsträckning som barnet orkar med. Av största vikt är att klinikens sjukgymnast omedelbart tar kontakt med sjukgymnast på hemorten som informeras om det träningsprogram som rekommenderas. Regelbunden träning dels hos sjukgymnast, dels i hemmet med hjälp av föräldrar, avseende rörelseträning, styrketräning avseende abduktorer/extensorer/rotatorer och övervakning avseende kontrakturtendens.
Physiolys:
Vid klinisk misstanke röntgen inkluderande Lauenstein-projektion. Vid begynnande glidning kan förändringarna vara mycket subtila (vidgning av fysen, pålagring av posteromediala cortex). Om normal röntgen och klinisk kvarstående misstanke; ultraljud som kan visa synovit/exsudat, eller kontrollröntgen 4 veckor senare. Gymnastikförbud under tiden. Vid synlig glidning inläggning.
Behandling: Avgöres av glidningsgrad och av om glidningen är akut eller kronisk. Glidningsgrad indelas i: lätt, måttlig, svår glidning: <1/3, 1/3-2/3, >2/3 av caputdiametern. Akut glidning = glidning där inte remodellering skett på röntgenbilden. Kronisk glidning = collum har "böjts med" epifysen; benresorption anterolateralt - benpålagring posteromedialt på collum. Blandform (acute on chronic), dvs kronisk glidning som fått en akut påspädning, behandlas efter hur stora delkomponenterna är.
Akut lätt - måttlig glidning: Avlasta preoperativt men ej sträck. Opereras med bilateral LIH-spikning utan reposition.
Akut svår glidning: Lägges i tibiasträck med 30° flexion, abduktion och inåtrotation i höften, belastning 5 - 8 kg. Kontroll- röntgen nästföljande dag. Oavsett om reposition skett eller ej operation med bilateral LIH-spikning in situ, dvs ej reposition i narkos.
Kronisk glidning: Avlasta preoperativt men ej sträck. Opereras med bilateral LIH-spikning utan reposition.
Bilateral spikning utföres då risken för senare kontralateral glidning annars är ca 60%. Spikarna skall sticka ut 1.5-2 cm lateralt pga indragning vid den fortsatta tillväxten. Reposition medför ökad risk för caput- nekros, fr a repositionsförsök av kronisk glidning. Lätta och måttliga glidningar behandlade utan reposition har mkt god prognos. Akut svår glidning har sämre prognos, förbättras om mild reposition enligt ovan lyckas.
Uppföljning: Patient som reponerats avlastar 6 veckor. Dessa patienter kontrolleras också med scintimetri. Vid defekt upptag fortsatt avlastning tills revaskularisering av epifysen skett. Övriga tillåtes omedelbar full belastning. Kontroll med röntgen efter 3 mån, 12 mån och därefter årligen tills fysslutning. Vid spikindragning till i nivå med cortikalis göres spikbyte till längre spikar. Spikextraktion efter avslutad tillväxt.
Septisk artrit, Osteomyelit:
Utredning: Noggrann anamnes. Feber? Ultraljud visar synovit/exsudat, eller vid osteomyelit subperiosteal svullnad. Röntgen alltid negativ i tidigt skede. Överväg MR eller scintigrafi.
Blodanalys: SR, CRP, leukocyter, glukos.
Ledpunktion: Viskositet?, bakterier?, odling och resistensbestämning, kristallanalys, leukocyter och ledglukos- jfr med blodglukos-koncentrationen i aspiratet.
Behandling: Parenteral antibiotika, Vid indikation för artrotomi/fenestrering med dränage om ilsken klinisk bild och i oklara fall.
Malignitet: Måste alltid uteslutas vid oklar diagnos, görs bäst med upprepad konventionell röntgen om kvarstående besvär efter 2-3 veckor.
Övriga diff-diagnoser:
Anamnestiskt okänt trauma, Osteoidosteom, JRA, Ljumskbråck, Testistorsion, Tendinit, Knäåkomma.

3-poängsfrågor
Fråga 3.1
Blodtomt fält används i stor utsträckning vid ortopedisk kirurgi.
a. Vilka komplikationer kan inträffa vid användning av denna teknik?
b. Hur undviker man komplikationer med avseende på utrustning och patientselektion.

Kommentar:
Komplikationer som kan inträffa efter anläggning av blodtomt fält omfattar neuropraxi, kärlskada, kompartmentsyndrom och även lokal postoperativ svullnad och stelhet. För att minimera risken för dessa komplikationer är det viktigt att utrustningen genomgår daglig kalibrering och kontrolleras. Mer omfattande testning bör utföras någon gång per månad. Det är också viktigt att blodtrycksmanchetten anläggs på ett korrekt sätt, vilket innebär tillräcklig vaddering under manschetten samt användande av tillräckligt bred manschett. Man skall undvika att vätska eller lösningsmedel kommer under manschetten och i direkt kontakt med huden. Man skall inte överskrida 2 timmars ischemitid. Patientens hemodynamik bör noggrant monitoreras. Detta gäller speciellt hos patienter med hjärt- kärlsjukdomar. Vissa patienter är mindre lämpliga eller bör inte opereras i blodtomt fält, t ex patienter med arteriell insufficiens, kärlgraft, mjukdelsskada eller sickelcellanemi.

Fråga 3.3
En sjuårig flicka har fallit från en klätterställning och har en deformerad armbåge. handen är kall och blek, puls kan ej palperas. Vad gör du?

Kommentar:
Klassisk beskrivning av en suprakondylär humerusfraktur (alt. armbågsluxation) med kärlpåverkan. Snarast möjliga repositionsförsök på operationsavdelning. Vid behov stiftning av frakturen. Följ cirkulationen. Om denna inte återkommer: angio på bordet och ev. kärlkirurgisk åtgärd. Följ distalstatus med tanke på risk för compartmentsyndrom.

2-poängsfrågor
Fråga 2.1
Två metoder för rekonstruktion av främre korsbandet är vanliga i Sverige. Vilka? För- och nackdelar med respektive metod.?

Kommentar:
BPTB-transplantat (patellarsena).
Fördel: Lång erfarenhet/goda resultat. Gold Standard. Snabb rehabilitering. Nackdel: försämrad quadricepskraft, svårt att stå på knä.
Hamstring-transplantat (vanligen semitendinosus).
Fördel: Snabb rehabilitering. Mindre påverkan på sträckmuskulatur. Regenererar.
Nackdel: svårare att fixera, inte så standardiserad metod.operationen? n

Författaren: Sammanställningen är gjord av Hans Wingstrand.

Fler frågor kommentarer och hittar du här!

---